http://www.waterrand.nl/typo3conf/ext/naw_securedl/secure.php?u=0&file=uploads/media/Evaluatie_Neerstorten_Ultra_Light_Vliegtuig.pdf&t=1274121621&hash=223dc8a8f15a8a11d7bbe8b1213cfaca(...)
5 Conclusies en aanbevelingen
In dit hoofdstuk treft u het antwoord op de volgende onderzoeksvragen:
Stel d.m.v. evaluatie van het incident met het ULV op 14 september 2008 vast of de
melding en alarmering zijn verlopen conform geldende afspraken. Maak het mogelijk de
hulpverlening op het water te beoordelen in termen van effectiviteit en efficiëntie en breng
de communicatie tussen hulpverleners op het water en het CoPI op het land in beeld.
Daarbij worden achtereenvolgens behandeld het verloop van het proces Melding en
alarmering (5.1), de effectiviteit en efficiëntie van de hulpverlening op het water (5.2) en
de communicatie tussen hulpverleners op het water en het CoPI op het land (5.3). Per
onderzoeksvraag worden naast de conclusies ook de aanbevelingen weergegeven.
5.1 Verloop melding en alarmering
Conclusie 1Een aantal brandweereenheden is te laat gealarmeerd, omdat niet de juiste inzetvoorstellen
in GMS waren ingevoerd. De betreffende centralist had dit door en zocht de
oplossing in het alarmeren van ICT-ondersteuning. Andere mogelijke oplossingen, zoals
het gebruikmaken van informatie van inhoudelijk deskundigen, werden onderbenut.
Bovendien konden de andere centralisten onvoldoende bijspringen, door de afhandeling
van meerdere incidenten op dat moment.
Overigens is door het KWC direct de SAR-procedure opgestart en is er direct contact
geweest tussen de meldkamer NHN, het KWC en de Rijksluchtvaartdienst. Tegelijkertijd is
door de meldkamer NHN een ambulance en life-liner (mmt-heli) gealarmeerd.
Aanbeveling 1
a. Controleer het GMS per vak op de juiste inzetvoorstellen.
b. Onderzoek of de Gemeenschappelijk Meldkamer Noord-Holland Noord voldoende is
toegerust om na de melding van een groot incident snel en adequaat de eerste eenheden
te alarmeren en te informeren.
Conclusie 2Het KWC heeft volgens procedure de juiste SAR-eenheden gealarmeerd. De ter aflossing
gealarmeerde SAR-heli is te vroeg boven het gebied verschenen.
De eenheden op het water ondervonden hinder van de aanwezigheid van de helikopter
boven hen.
Aanbeveling 2
Wijs aflossende (SAR-)helikopters op het feit dat de (reddings)boten op het water last
hebben van de aanwezigheid ervan (wind en communicatieproblemen).
Conclusie 3Bij opschaling naar GRIP-fases worden functionarissen of eenheden die reeds
gealarmeerd, onderweg of ter plaatse zijn niet (automatisch) van deze opschaling op de
hoogte gesteld. Alarmering vindt plaats via paging.
Aanbeveling 3
Zorg dat meldkamercentralisten bij afkondiging van een GRIP-fase dit bericht doorgeven
via C2000 aan leidinggevende functionarissen (op land en water) die reeds gealarmeerd,
onder weg of ter plaatse zijn.
Conclusie 4Dit incident leert dat er aandacht nodig is voor de gevolgen van opschaling op andere
diensten. Mogelijk dat bij behoefte aan het opstarten van een enkel deelproces een
andere (monodisciplinaire) werkwijze mogelijk is.
Aanbeveling 4
Wanneer er een reden is om volgens de GRIP-structuur op te schalen, dient dit te
gebeuren. Het is raadzaam om z.s.m. aan te geven dat een aantal processen niet behoeft
te worden opgestart. Laat het besluit hierover nemen door de partij verantwoordelijk voor
deze processen.
5.2 Beoordeling van de hulpverlening op het water in termen van effectiviteit
en efficiëntie
Conclusie 5De hulpverlening op het water was snel en in grote getale aanwezig. De meldkamer NHN
was op de hoogte van de aanwezigheid van een politie-eenheid in een (particulier) bootje
dat boven het vliegtuigwrak heeft gelegen. Deze informatie is niet aan de "Frans
Verkade"(OSC) doorgegeven. De aanwezige reddingsboten hebben vervolgens ruim een
uur naar het wrak gezocht.
Dit lijkt weinig efficiënt en effectief. Een oordeel over de hulpverlening op het water in
termen van effectiviteit en efficiëntie is echter niet los te zien van de communicatiemogelijkheden
voor de eenheden op het water.
De coördinatie van de inzet werd bemoeilijkt doordat de OSC niet met alle eenheden op
het water kon communiceren.
De taak van de OSC werd ernstig gehinderd door het feit dat men via RMG05 geen contact
kon maken met de landpartijen; dit omdat de meldkamer de "Frans Verkade" in GMS niet
aan het incident had gekoppeld.
Aanbeveling 5
Besteed, o.a. in oefeningen, meer aandacht aan het aspect verbindingen, zowel op het
punt van procedures als (technische) uitvoeringsaspecten.
Alle watereenheden die ingezet worden voor een SAR-incident moeten kunnen beschikken
over een marifoon. Concreet voor de brandweerboot "Hessel Snoek": ook buiten op het
dek.
5.3 Informatie-uitwisseling tussen ontwikkelingen op het water en het CoPI
op het land
Conclusie 6De uitwisseling van informatie tussen OSC te water en CoPI verliep niet via het daarvoor
bedoelde C2000-verbindingsnetwerk. Er waren wel voldoende verbindingsmogelijkheden,
maar deze zijn om de volgende redenen niet optimaal benut:
• Eenheden hebben zich niet altijd volgens geldende procedures ingemeld.
• Vanuit de meldkamer is er onvoldoende actie geweest de beschikbare eenheden
met elkaar in contact te brengen.
• Aanvraag spraakcontact is diverse keren niet door de meldkamer beantwoord,
deels omdat de aanvraag niet is binnengekomen,
deels omdat de centralist er geen prioriteit aan heeft gegeven.
Aanbeveling 6
a. Gebruik het verbindingsnetwerk van het concept Handboek Incidentbestrijding op het
water en neem deze mee in oefeningen.
De verbindingsschema's zijn zodanig dat, totdat GRIP afgekondigd wordt, via de RMG
05 gecommuniceerd wordt met de eenheden op het water. Als er opgeschaald wordt
naar GRIP 1 gaat het CoPI via RMG 01 communiceren. Dit is ook de gespreksgroep voor
contact tussen OSC en CoPI. (Koppelen is in dit geval geen optie omdat RMG 05 nog
gebruikt moet worden voor de eenheden op het water.)
b. Verbindingsprocedures met de meldkamer opnemen in monodisciplinaire oefeningen.
Technische gebreken doorgeven aan de meldkamer NHN.
c. Prioriteitstelling in GMS opnieuw beschouwen.
Conclusie 7De KNRM reddingsboten afkomstig van buiten het verzorgingsgebied Noord-Holland
Noord staan niet in het GMS-systeem. M.b.t. alarmering leidt dit zeker in de SAR-fase, niet
tot problemen aangezien het KWC hiervoor zorgdraagt. Deze KNRM reddingsboten staan
echter ook niet in een inzetvoorstel en moeten bij inmelden handmatig door de centralist
aan een incident gekoppeld worden.
Aanbeveling 7
Neem de KNRM boten van IJsselmeer op in GMS waardoor ze gekoppeld (kunnen) worden
aan een incident en waardoor de communicatiemogelijkheden verbeterd worden.
Conclusie 8De coördinatie van de SAR-acties onder water ligt bij het Kustwachtcentrum.
Coördinatie is echter niet hetzelfde als leiding. De leiding over - in dit geval - de
brandweerduikers ligt bij de leider van de brandweereenheid. Dit is degene die de
afweging behoort te maken of de situatie bijvoorbeeld niet te gevaarlijk is om duikers in
te zetten. Het Kustwachtcentrum zal vanuit haar rol in de SAR-fase bijvoorbeeld wel
aangeven op welke plaatsen gedoken gaat worden.
Aanbeveling 8
Zorg dat het Kustwachtcentrum via de OSC communiceert met de leider van de
duikploeg(en). De OSC stemt vervolgacties af met het CoPI.
