Ambulance laat Lies (91) uren lijden

[Pleegkundige]

Huisartsen zijn niet gespecialiseerd in heupfracturen, en kunnen een levensbedreigende diagnose missen. Als er toch een interne bloeding zou zijn, en de patiënt na enige tijd in shock raakt, is het maar zeer de vraag, of de bejaarde patiënt dan nog tijdig op de operatiekamer belandt. Bovendien hebben verzorgingshuizen niet genoeg verpleegkundig personeel, om vijf uur lang een patiënt te bewaken, zeker niet 's nachts. Bovendien geeft het bij de patiënt en zijn of haar familie onnodig veel paniek, als een patiënt met een gebroken heup niet tijdig op de SEH belandt. En pijnbestrijding is vaak beperkt, ook door een arts.

Wat bedoel je dan met levensbedreigende diagnose? Een Femurfractuur die erg bloed?
De huisartsen die ik tegenkom herkennen een heupfractuur of heupluxatie prima. Als de MKA verteld dat wij niet binnen een half uur aanwezig kunnen zijn, is er vaak ook al adequate pijnstilling gegeven. Het kan dus zeker anders.

[oma]

Huisartsen zijn niet gespecialiseerd in heupfracturen, en kunnen een levensbedreigende diagnose missen. Als er toch een interne bloeding zou zijn, en de patiënt na enige tijd in shock raakt, is het maar zeer de vraag, of de bejaarde patiënt dan nog tijdig op de operatiekamer belandt. Bovendien hebben verzorgingshuizen niet genoeg verpleegkundig personeel, om vijf uur lang een patiënt te bewaken, zeker niet 's nachts. Bovendien geeft het bij de patiënt en zijn of haar familie onnodig veel paniek, als een patiënt met een gebroken heup niet tijdig op de SEH belandt. En pijnbestrijding is vaak beperkt, ook door een arts.

Ik ben chirurg echter heb ik het nog nooit meegemaakt dat een huisarts de diagnose heupfractuur gemist heeft.

Ik kan ook niet bedenken waarom een gekwalificeerde arts van een verzorgingstehuis samen met de verpleging/verzorging van het tehuis niet een paar uur voor mevrouw zou kunnen zorgen. Je hoeft in ieder geval niet bang te zijn dat ze wegloopt.

Het is geen argument om mevrouw acuut te vervoeren naar een ziekenhuis omdat het anders onnodig veel paniek zal veroorzaken bij de familie. Mensen moeten eens gaan leren dat ambulances, SEH-artsen enz eerst worden gebruikt voor de mensen die het zwaarst gewond zijn of meest ernstig ziek zijn.

Deze mevrouw heeft een gebroken heup. Als mevrouw 48 uur later op de operatietafel zou liggen is er nog steeds geen man over boord.

Bij hoogbejaarden moet je als familie sowieso heel goed beseffen dat de kans op overlijden aanzienlijk is. Je kan rustig stellen dat als hoogbejaarden voor de heupfractuur niet meer in staat waren om goed te bewegen (lees kunnen revalideren) of zo dement zijn dat ze niet eens meer weten wat bewegen of revalideren is binnen het jaar dood zijn.

Ook de hoogbejaarden die wel in staat om direct na de operatie weer in beweging te komen lopen een risico op overlijden, bijvoorbeeld door bloedklontjes die een longembolie veroorzaken of een beroerte. Bij mensen die niet meer kunnen revalideren, bijv. omdat ze lichamelijk erg zwak of zwaar dement zijn zou je moeten gaan overwegen te abstineren.

Ik had je al eerder gezegd dat je beter af bent met pijnbestrijding door de arts (huisarts of verpleeghuisarts) dan met de pijnbestrijding. De ambulanceverpleegkundige mag alleen pijnbestrijding geven zoals zijn baas het in protocol heeft gezet. In het LPA staat welk middel (volgens mij zal het ketamine zijn. Het LPA kenmerkt zich door opvallende lage doseringen waardoor je rustig af mag vragen of het wel voldoende zal zijn. Een gebroken heup geeft erg veel pijn. Een arts is niet gebonden aan LPA van ambulancediensten.

De arts kan kiezen om ketamine te geven zoals de ambulancedienst zou doen en vervolgens er morfine bij in te knallen. Het is zo lekker voor oma dat de ambulancedienst er niet tegen op kan met haar pijnbestrijdingsprotocol. Als iemand vijf uur met een gebroken heup buiten het ziekenhuis ligt moet je ook iets geven om trombose te voorkomen (een profylaxe). De ambulancedienst zal het vermoedelijk niet aan boord hebben in haar ambulancevoertuigen. De verpleeghuisarts heeft het wel voorhanden.

[oma]

Als de MKA verteld dat wij niet binnen een half uur aanwezig kunnen zijn, is er vaak ook al adequate pijnstilling gegeven. Het kan dus zeker anders.

Als ik huisarts zou zijn zou ik mijn patient in haar woning eerst adequate pijnstilling geven voor ik de ambulancedienst ga bellen om vervoer te regelen naar de kliniek.

[ir. Auditor]

Dan heb je de regie niet meer in handen toch, waar ligt de grens, afspraken over kosten en verzekeraars. Zou ook niet graag andere partijen binnen de politie of brandweer zien binnentreden die het werk dan uit handen nemen... een particulier bedrijf die je in dorp X kan bellen omdat de brandweer daar wegbezuinigd is, en zij ook wel kleine zaken kunnen overnemen. Of agenten die zelf een bedrijf oprichten om vervolgens politietaken over te nemen.

In andere takken van zorg is dat toch ook het geval? Er is toch ook geen regie op huisartsen, tandartsen, verloskundige etc. Tarieven kunnen op een zelfde manier geregeld worden. Verzekeraars kunnen gewoon contracten afsluiten met vervoerders. Ben je bij CZ verzekert en moet je van het verpleeghuis naar het ziekenhuis vervoerd worden? Dan kijk je op CZ.nl met welke vervoerder CZ een contract heeft en belt die partij. De zorgverzekeraars hebben zorgplicht, dus dienen er op toe te zien dan ze contracten hebben met partijen door het hele land.

De kosten kunnen stukken lager zijn omdat je geen volledige ALS ambulance nodig hebt, een comfortabele BLS ambu is voldoende, de ritten beter planbaar zijn (en dus goedkoper) en personeel kan goedkoper zijn.

[RemRoof]

De kosten kunnen stukken lager zijn omdat je geen volledige ALS ambulance nodig hebt, een comfortabele BLS ambu is voldoende, de ritten beter planbaar zijn (en dus goedkoper) en personeel kan goedkoper zijn.

Het gros van de RAV's heeft zorgambulances voor het B-vervoer waarbij volgens planning ritten worden uitgevoerd. Hier zitten vaak basisverpleegkundigen of ziekenverzorgenden op.

Verder zijn er RAV's die het B-vervoer uitbesteden aan andere private onderaannemers.

M.b.t. repatriëring hebben verzekeraars vaak hun eigen contracten met diverse aanbieders.

[oma]

Het gros van de RAV's heeft zorgambulances voor het B-vervoer waarbij volgens planning ritten worden uitgevoerd. Hier zitten vaak basisverpleegkundigen of ziekenverzorgenden op.

Verder zijn er RAV's die het B-vervoer uitbesteden aan andere private onderaannemers.

Het is allemaal prachtig maar het zorgt niet dat voor lagere kosten voor de burger omdat politici de mond vol hebben van martkwerking terwijl het geen marktwerking is als de overheid het tarief bepaalt voor een B-ritje.

Als de marktpartij goedkoper personeel inzet of een onderaannemer de ritten laat uitvoeren zijn ze bezig met winstoptimalisatie omdat ze gewoon per uitgevoerde rit 300 euro binnen blijven harken.

De overheid heeft als klap op de vuurpijl ook nog eens geregeld dat geen enkele andere marktpartij het lef moet hebben deze bestelde ritten uit te voeren.

In een echte markt kunnen andere marktpartijen ook deze ritten uitvoeren. Het voordeel voor de burger is dat er dan aanbieders zullen zijn die voor 150 euro het ritje kunnen uitvoeren en ook nog eens de patient verwennen met aantrekkelijke zaken zoals (WiFi, scherm om te skypen met vrienden of familie tijdens de rit, playstation om te gamen, enz).

Geen Nederlandse burger moet er aan denken dat de overheid gaat bepalen dat in de regio Amsterdam-Amstelland alleen Jumbo brood mag verkopen en een brood in 2018 maximaal 4 euro mag kosten.

Je weet dan zeker dat iedereen 4 euro voor een brood zal moeten betalen voor beroerde kwaliteit brood en de Jumbo lachend schatrijk kan worden. Een brood kost nu in Amsterdam ongeveer 1 euro omdat er meerdere supermarkten zijn die op prijs concurreren en ambachtelijke bakkers die op kwalitiet concurreren.

Nederland wilde graag het voorbeeld van de USA volgen. In de USA hebben marktwerking in de zorg met private ziekenhuizen en ambulancediensten die elkaar soms keihard beconcurreren. Het systeem heeft net als publieke zorg- en ambulancesystemen nadelen.

In Nederland heeft de overheid het Amerikaanse marktsysteem voorzien van allerlei overheidsingrepen zoals vaststellen van maximale tarieven en andere eisen die normaal niet voorkomen in een markt (behalve in China, Noord Korea en voormalige Sovjet Unie). Nederlandse politici hebben een gedrocht geschapen waardoor ieder land met een echt privaat zorgsysteem of een publiek systeem beter af is.

[Bart v Wijk]

Ik kan ook niet bedenken waarom een gekwalificeerde arts van een verzorgingstehuis samen met de verpleging/verzorging van het tehuis niet een paar uur voor mevrouw zou kunnen zorgen. Je hoeft in ieder geval niet bang te zijn dat ze wegloopt.

Deze mevrouw heeft een gebroken heup. Als mevrouw 48 uur later op de operatietafel zou liggen is er nog steeds geen man over boord.

Ik had je al eerder gezegd dat je beter af bent met pijnbestrijding door de arts (huisarts of verpleeghuisarts) dan met de pijnbestrijding. De ambulanceverpleegkundige mag alleen pijnbestrijding geven zoals zijn baas het in protocol heeft gezet. In het LPA staat welk middel (volgens mij zal het ketamine zijn. Het LPA kenmerkt zich door opvallende lage doseringen waardoor je rustig af mag vragen of het wel voldoende zal zijn. Een gebroken heup geeft erg veel pijn. Een arts is niet gebonden aan LPA van ambulancediensten.

De arts kan kiezen om ketamine te geven zoals de ambulancedienst zou doen en vervolgens er morfine bij in te knallen. Het is zo lekker voor oma dat de ambulancedienst er niet tegen op kan met haar pijnbestrijdingsprotocol. Als iemand vijf uur met een gebroken heup buiten het ziekenhuis ligt moet je ook iets geven om trombose te voorkomen (een profylaxe). De ambulancedienst zal het vermoedelijk niet aan boord hebben in haar ambulancevoertuigen. De verpleeghuisarts heeft het wel voorhanden.

In essentie ben ik het eens met de redenatie dat een patiente met een gebroken heup, even kan wachten op vervoer naar een ziekenhuis, tov patiënten met bijvoorbeeld aanwijzingen voor een acuut coronair syndroom. Ook ben ik het met je eens dat media frequent zaken aandikken of anders formuleren om zo meer maatschappelijke betrokkenheid te genereren. Helaas is dat de huidige stand van zaken, en werken we binnen de hulpverlening onder een vergrootglas. Een dergelijke casus is natuurlijk een uiting van overbelasting van het hele systeem.

Wel vind ik dat bovenstaande bericht niet getuigt van enige nuance...

1: Helaas is de realiteit dat het personeel binnen een verzorgingshuis dermate onderbemand is, en de gemiddelde huisarts zo druk is, dat zij niet enkele uren voor 1 patient kunnen zorgen.

2:je haalt de kans op embolie vorming aan, maar zegt vervolgens dat 48 uur later geopereerd worden niet erg is. Er zijn diverse studies die aantonen dat hoewel elke patient met een collum fractuur enige mate van embolisatie vertoont peroperatief, de kans op vet en of longembolieen, hoger is naarmate langer wordt gewacht. Bovendien is "opereren binnen 24 uur" al enige tijd een prestatie-indicator voor ziekenhuizen.

3: Volgens mij valt het met de homeopatische doseringen van het LPA wel mee. Bij aanwijzingen op hypotensie wordt eerder ketamine gegeven, maar fentanyl staat ook nog altijd in het protocol, waar een oplaaddosis van 1-2 mcg/kg wordt aangeraden. Voor de gemiddelde net iets te zware 91 jarige dame van 80 kg betekent dit 80-160mcg fentanyl iv als oplaaddosis, en daarna mag worden opgetitreert tot 4mcg/kg (in totaal dus 320mcg in dit voorbeeld). Ik kan je verzekeren dat 160mcg fentanyl voor de gemiddelde 80 kg wegende volwassene meer dan voldoende is, en dat onze Lies bij 320mcg rechtstreeks naar het mortuarium gaat. Het werkt korter dan morfine. Eens. Maar moet de transfer toch kunnen overbruggen.

4: "ketamine en morfine erbij in knallen" getuigt ook niet echt van enige nuance. Ik hoop dat als ik 91 mag worden, ik met mijn dan toch al iets geatrofieerde brein niet volgepropt wordt met ketamine, laat staan direct morfine er boven op krijg. Ik zie nu al beestjes op de muur als ik er alleen aan denk.

5: Ik ben wel benieuwd naar de noodzaak toch tromboseprofylaxe bij langer dan 5 uur op de grond liggen. Kan me het idee goed indenken, maar vraag me af of dit prehospitaal al zou moeten worden gedaan en of er literatuur is om dit te ondersteunen. Ik ken het niet, maar dat zegt zeker niet alles. Overigens hebben veel regionale ambulance voorzieningen heparine aan boord.

[oma]

1: Helaas is de realiteit dat het personeel binnen een verzorgingshuis dermate onderbemand is, en de gemiddelde huisarts zo druk is, dat zij niet enkele uren voor 1 patient kunnen zorgen.

2:je haalt de kans op embolie vorming aan, maar zegt vervolgens dat 48 uur later geopereerd worden niet erg is. Er zijn diverse studies die aantonen dat hoewel elke patient met een collum fractuur enige mate van embolisatie vertoont peroperatief, de kans op vet en of longembolieen, hoger is naarmate langer wordt gewacht. Bovendien is "opereren binnen 24 uur" al enige tijd een prestatie-indicator voor ziekenhuizen.

3: Volgens mij valt het met de homeopatische doseringen van het LPA wel mee. Bij aanwijzingen op hypotensie wordt eerder ketamine gegeven, maar fentanyl staat ook nog altijd in het protocol, waar een oplaaddosis van 1-2 mcg/kg wordt aangeraden. Voor de gemiddelde net iets te zware 91 jarige dame van 80 kg betekent dit 80-160mcg fentanyl iv als oplaaddosis, en daarna mag worden opgetitreert tot 4mcg/kg (in totaal dus 320mcg in dit voorbeeld). Ik kan je verzekeren dat 160mcg fentanyl voor de gemiddelde 80 kg wegende volwassene meer dan voldoende is, en dat onze Lies bij 320mcg rechtstreeks naar het mortuarium gaat. Het werkt korter dan morfine. Eens. Maar moet de transfer toch kunnen overbruggen.

4: "ketamine en morfine erbij in knallen" getuigt ook niet echt van enige nuance. Ik hoop dat als ik 91 mag worden, ik met mijn dan toch al iets geatrofieerde brein niet volgepropt wordt met ketamine, laat staan direct morfine er boven op krijg. Ik zie nu al beestjes op de muur als ik er alleen aan denk.

5: Ik ben wel benieuwd naar de noodzaak toch tromboseprofylaxe bij langer dan 5 uur op de grond liggen. Kan me het idee goed indenken, maar vraag me af of dit prehospitaal al zou moeten worden gedaan en of er literatuur is om dit te ondersteunen. Ik ken het niet, maar dat zegt zeker niet alles. Overigens hebben veel regionale ambulance voorzieningen heparine aan boord.

1. Verschil is dat de familie en de krant de ambulancedienst genadeloos afstraffen in de media. Het gaat hier om iemand met een gebroken heup. De ambulancedienst hoeft deze rit niet met spoed uit te voeren omdat de huisarts druk is en/of het verzorgingstehuis ondermand is.

2. Ik schreef dat er nog geen man overboord is als je deze fractuur 48 uur later zou opereren. Het onderstreept dat 5 uur wachten voor de ambulancedienst haar naar een ziekenhuis brengt geen enkel bezwaar is. De Nederlandse prestatie-indicator bepaalt namelijk niet dat het onmogelijk is of onverantwoordelijk om 45 uur later te gaan opereren.

3/4. Ik ben op de hoogte dat artsen (in opleiding) van AMC gillend naar de baas gaan om te vertellen dat een andere dokter morfine gebruikt.

5. De ambulancedienst hoeft van mij geen tromboseprofylaxe te geven na 5 uur. Lies lag niet op de grond maar in een bed in een verzorgingstehuis. De arts van het verzorgingstehuis kan het haar geven als ze 4 uur of langer moet wachten voor ze in de kliniek is.

[EGeen]

Huisartsen zijn niet gespecialiseerd in heupfracturen, en kunnen een levensbedreigende diagnose missen. Als er toch een interne bloeding zou zijn, en de patiënt na enige tijd in shock raakt, is het maar zeer de vraag, of de bejaarde patiënt dan nog tijdig op de operatiekamer belandt. Bovendien hebben verzorgingshuizen niet genoeg verpleegkundig personeel, om vijf uur lang een patiënt te bewaken, zeker niet 's nachts. Bovendien geeft het bij de patiënt en zijn of haar familie onnodig veel paniek, als een patiënt met een gebroken heup niet tijdig op de SEH belandt. En pijnbestrijding is vaak beperkt, ook door een arts.

Als er op het platteland te weinig ambulance-capaciteit is, kan dat worden opgelost, door daar op zeer drukke momenten, de minder ernstige gevallen te laten vervoeren door grote politieauto's (SUV's), die zijn uitgerust met een opvouwbare brancard. Ook brandweerauto's op het platteland zouden patiënten met brancard moeten kunnen vervoeren, zoals in de VS.

Daarbij kan de patiënt ter plaatse onderzocht worden door een trauma-arts, via een video-verbinding op afstand, via een smartphone of bodycam op de borst van de politieagent of brandweerman. En het personeel van politie en brandweer kan worden bijgeschoold in spoedeisende medische zorg via internetvideo's en educatieve webforums.

Ik kan het met u vinden qua drukte in verzorgingshuizen en dat het onrust kan veroorzaken. Echter onrust kan met behulp van goede begeleiding goed worden opgevangen. Een huisarts zal - hoewel wellicht niet vaak ermee in aanraking - een spoedeisende situatie wel opmerken. De vergelijking met patiëntenvervoer door politie/brandweer met een spoedcursusje vind ik dan ook scheef. Deze mensen zijn hiervoor gewoonweg niet opgeleid. Een SEH-arts zal deze mensen niet helpen op afstand. Al zou een body-cam aanwezig zijn. Dit gaat gewoonweg niet via een camera.

[arjenhva]

Er waren ook Kamervragen gesteld over deze situatie en de minister voor Medische Zorg meldt o.a. (zoals eerder ook in dit topic al aangehaald)

Het vervoer van deze mevrouw viel, zo is door AZRR gemeld, onder B-urgentie en is uitgevoerd zodra er een ambulance beschikbaar was. Er was, naar het oordeel van betrokkenen, geen reden een ambulance met spoed te sturen, ook niet met A2-urgentie, aangezien er geen sprake was van ernstige gezondheidsschade. Dit is door de meldkamer centralist besproken en overeengekomen met de aanvrager van de ambulance. De zorg voor de patiënt blijft tot het moment van overdracht de verantwoordelijkheid van de zorgverlener die de patiënt instuurt; in dit geval het woonzorgcentrum De Vijverhof.