Voor het gebruik van het detentiecentrum was vergunning verleend. Dat gebeurde nadat verschillende aanpassingen hadden plaatsgevonden naar aanleiding van eerdere adviezen tot verbeteringen.
Van de zijde van gemeente Haarlemmermeer en de brandweer was niet aangegeven dat er in de periode voorafgaand aan de brand sprake was van een brandonveilige situatie.
Verder dient nog vermeld te worden dat is vastgesteld dat de brandweer niet naar behoren door het personeel is opgevangen bij het complex. Onderzocht is hoe het heeft kunnen gebeuren dat de brandweer eerst naar het verkeerde hek is gereden. Verschillende personen zijn hierover gehoord. Het is echter niet duidelijk geworden door wie of welke instantie nu een fout is gemaakt. Van de zijde van DJI wordt gesteld dat die wijziging wel is doorgegeven, van de zijde van de brandweer wordt dat tegengesproken.
Deze feiten en omstandigheden leveren geen grond voor strafrechtelijke aansprakelijkheid van de locatiedirecteur.
Er was door hem voldaan aan de geldende voorschriften, het personeel was opgeleid en gewezen op de calamiteitenplannen. Verder is er ook geen aanwijzing dat door verwijtbare nalatigheid van hem de brand heeft kunnen ontstaan, zich heeft kunnen verspreiden of dat hem persoonlijk anderszins aanmerkelijke of grove schuld kan worden verweten in een directe relatie tot de dood van de gedetineerden.
Het oordeel van het Openbaar Ministerie is dan ook dat de locatiedirecteur zich niet schuldig heeft gemaakt aan enig strafbaar feit. Hij wordt dus niet vervolgd.
3. Overige personen en instanties
Tijdens het onderzoek is verder gekeken naar de eventuele strafrechtelijke aansprakelijkheid van andere personen of instanties. Het gaat daarbij om medewerkers van de Dienst Justitiële Inrichtingen, de Rijksgebouwendienst en de gemeente Haarlemmermeer (waaronder begrepen de brandweer).
In relatie hiermee zijn de volgende constateringen van belang, naast de hiervoor al genoemde omstandigheden:
De brand in de cel heeft, door de in de cel aanwezige materialen, geleid tot een zeer sterke rookontwikkeling. De inrichting van de cel was niet in strijd met enig voorschrift en overigens gebruikelijk.
Ook de constructie van de cellen zelf was in overeenstemming met de geldende regels.
De zeer snelle verspreiding van de rook en het vuur in de K-vleugel is mede in de hand gewerkt doordat de brandwerende plafondplaten door de zeer hoge temperatuur verpulverden en het vuur toegang kreeg tot de ruimte daarboven. Het aanbrengen van die brandwerende platen was overeenkomstig de voorschriften. Dat snelle verpulveren was niet bekend en niet voorzien.
De geplaatste installatie voor de afvoer van rook- en warmte (RWA) was door de gemeente, als verlener van de gebruiksvergunning, na controle door de brandweer, goedgekeurd. De in de K-vleugel aanwezige RWA heeft echter niet goed gefunctioneerd. De oorzaak daarvan kon niet meer worden vastgesteld. De berekeningen tijdens het technisch onderzoek tonen echter aan dat ook bij een goed functioneren van de RWA de voor de reddingswerkzaamheden beschikbare tijd niet zou zijn verlengd als gevolg van de zeer sterke rookontwikkeling. Wel is achteraf vastgesteld dat, als de RWA-installatie een beduidend hogere capaciteit had gehad, dat mogelijk een positief effect zou hebben gehad op die voor de ontruiming beschikbare tijd. In welke mate kan echter niet worden vastgesteld.
Er was sprake van een zgn. droge sprinklerinstallatie, waardoor er geen automatische blussing plaatsvond na brandalarm. Die blussing kon pas beginnen na aansluiting van een brandslang met waterdruk op die installatie. De inzet van een droge sprinkerinstallatie was door de gemeente goedgekeurd. Inmiddels zijn alle cellencomplexen voorzien van een sprinklerinstallatie die direct in werking kan treden.
De vergunning voor het gebruik van het cellencomplex is door de gemeente verleend. Uit door de brandweer en de gemeente uitgevoerde controles bleek dat het complex aan de voorschriften voldeed. Naar aanleiding van eerder geconstateerde gebreken waren aanpassingen doorgevoerd die na controle werden goedgekeurd.
Het heeft lang geduurd voordat de brandweer de brand kon bereiken. De aanrijdtijd was langer dan de normtijd van 8 minuten na het alarm, men reed naar het verkeerde hek, na aankomst bij het juiste hek ontstond wederom vertraging en de brandweer werd niet goed opgevangen op het terrein.
Dit zijn de meest in het oog springende constateringen.
Vastgesteld is dus dat het betreffende gedeelte van het cellencomplex voldeed aan de daarvoor geldende voorschriften.
Ook is vastgesteld dat er weliswaar sprake is geweest van het onder druk van de omstandigheden snel bouwen van het cellencomplex, maar dat heeft niet geleid tot minder strenge eisen op het gebied van de brandveiligheid dan op dat moment – naar de toen geldende normen – gebruikelijk was. Uit het onderzoek is gebleken dat er op dat punt geen concessies zijn gedaan door de brandweer en de gemeente Haarlemmermeer.
Voor het antwoord op de vraag of gesproken kan worden van strafrechtelijke aansprakelijkheid wegens dood door schuld, moet in de eerste plaats bewezen worden dat sprake is van een ernstig verwijtbaar handelen of nalaten en in de tweede plaats dat door dat handelen of nalaten het voorzienbare gevolg is ingetreden.
De brand in de cel heeft zich kunnen ontwikkelen tot een enorme ramp. Daarbij hebben heel veel factoren een rol gespeeld die van invloed zijn geweest op de verspreiding van de rook en het vuur. Al deze factoren hebben elkaar ook beïnvloed. Met name de menselijke factor heeft een erg grote rol gespeeld. Als de celdeur weer gesloten was, dan zouden de andere voorzieningen waarschijnlijk toereikend zijn geweest. De regelgeving voor cellengebouwen gaat ook uit van het gesloten zijn van de celdeur.
Door de snelle rookontwikkeling en de verspreiding van het vuur door de K-vleugel moesten al twee minuten na het openen van de celdeur (4 minuten na het brandalarm) de reddingspogingen worden gestaakt. De rook is ook snel vanuit de gang de andere cellen binnengedrongen.
De vraag is gesteld of één of meer gedetineerden gered hadden kunnen worden als de brandweer eerder met de reddingswerkzaamheden had kunnen beginnen. Dat lijkt niet erg waarschijnlijk. Zelfs als inzet van de brandweer niet was vertraagd, waren nog altijd minimaal 15 minuten verstreken tussen het staken van de reddingswerkzaamheden door de medewerkers in het cellencomplex en de brandbestrijding door de brandweer. De vlammen sloegen al uit het dak vóórdat de brandweer op het complex was.
Een andere vraag is of de voorzieningen niet zo hadden moeten zijn ingericht dat zelfs in die extreme situatie er geen slachtoffers konden vallen. Gedacht kan worden aan de inmiddels aangepaste sprinklerinstallaties. Los nog van de vraag of daarmee de garantie kan worden gegeven dat er nooit meer bij een dergelijke brand slachtoffers zullen vallen, waren die voorzieningen ten tijde van de brand niet voorgeschreven.
De conclusie is dat er achteraf is vastgesteld dat verschillende zaken niet in orde waren of voor verbetering vatbaar, maar ook dat geen van die genoemde omstandigheden afzonderlijk of in onderlinge samenhang tot de conclusie leidt dat er in de periode voorafgaand aan de brand sprake was zodanig verwijtbaar handelen van een of meer personen of instanties dat hen het misdrijf dood door schuld (art. 307 Sr) in relatie tot de brand kan worden verweten.
De vraag of het mogelijk zou zijn geweest de overheidsfunctionarissen te vervolgen behoeft dus niet te worden beantwoord. Daarover wordt nog wel het volgende opgemerkt.
Op basis van de zogenoemde Pikmeer-jurisprudentie kan de Staat niet strafrechtelijk vervolgd worden. Dat geldt evenzeer voor de gemeente Haarlemmermeer die heeft gehandeld bij de uitvoering van de exclusief aan haar opgedragen taken op het gebied van vergunningverlening en brandweerzorg.
Na de brand en naar aanleiding van de bevindingen achteraf zijn nieuwe voorschriften opgesteld, wordt de brandveiligheid van cellencomplexen in Nederland frequenter gecontroleerd en vinden er veel vaker brand- en ontruimingsoefeningen plaats.
4. Samenvatting
De brand is veroorzaakt door een gedetineerde in zijn cel. De brand en de rookontwikkeling in de cel waren het gevolg daarvan. De inrichting van de cel voldeed aan de daaraan gestelde eisen. De bewaarders werden volledig verrast door de hevigheid van de situatie en hebben helaas nagelaten de celdeur te sluiten na het bevrijden van de bewoner.
De beide bewaarders die de celdeur niet hebben gesloten worden niet vervolgd. Zij werden zo verrast door de extreme omstandigheden dat hen geen strafrechtelijk verwijt treft.
De locatiedirecteur heeft geen voorschriften genegeerd en ook niet op een andere wijze zodanig onzorgvuldig gehandeld dat hem kan worden verweten schuld te hebben aan de dood van de 11 gedetineerden. Ook hij zal daarom niet worden vervolgd.
Er zijn geen feiten geconstateerd die wijzen op een strafbare gedraging van andere personen of betrokken instanties, zoals de Dienst Justitiële Inrichtingen, de Rijksgebouwendienst, de gemeente Haarlemmermeer of de Staat der Nederlanden.
Haarlem, 4 juli 2007
bron:
www.om.nl