Ik heb het rapport net gelezen en er is mogelijk een grote vertraging opgetreden in de alarmering van de brandweer. In het rapport staat de vraag of de brandmelding in een eerder stadium niet is 'gereset'. Als de brandmelding éénmaal doorkomt duurt het nog 7 minuten voordat de brandweer gewaarschuwt wordt. Blijkbaar meld de installatie ook niet door naar de RAC maar naar het 'regiecentrum' van Schiphol die dan weer contact legt met de RAC.
Onderstaande citaten zijn zaken die mij opvielen in het rapport. Om voor jezelf een conclusie over de brand te vormen zou ik aanraden om het rapport in zijn geheel te lezen. Als je onderstaande citaten in samen leest zonder het gehele rapport te lezen kan je de nuaceringen en aanvullingen missen die tussen de citaten zitten. Maar volgens mij heb ik wel de belangrijkste punten eruit gehaald!
Ook goed dat ze het doortrekken naar andere functies met verminderd zelfredzame mensen (zorginstellingen) waar het personeel 's nachts gereduceerd wordt...
blz 15
(...)
Het stichten van brand en de verwarring die daardoor ontstaat geeft wellicht perspectief om
wederom in vrijheid te kunnen komen. Dat is een bijzondere omstandigheid waarin illegalen
en uitgeprocedeerde asielzoekers zich kunnen bevinden.
Het pleidooi na de cellenbrand op
Schiphol om getraumatiseerde gehechten een "generaal pardon" te geven zou een extra
impuls kunnen geven aan een dergelijk gedrag. Het is de commissie opgevallen dat na de
cellenbrand op Schiphol er ook in het detentiecentrum in Zeist en bij de detentieboten in
Rotterdam sprake is geweest van brandstichting. In Rotterdam is daarbij vastgesteld dat de
brand is gesticht boven de geïnstalleerde sprinklerkoppen, zodat een vroegtijdige beheersing
van brand mogelijk niet aan de orde zou kunnen zijn. Eerder (december 2003) is er bij het
cellencomplex op Schiphol Oost sprake geweest van een brandincident in een cel waarbij de
rookdetectie onklaar was gemaakt door het toepassen van boter rond de detectiekop, zodat
een vroegtijdige alarmering van hulpdiensten werd gefrustreerd.
(...)
blz 18-19 (over de test van de celcontainers bij TNO!!)
(..)
In het kader van dit nadere onderzoek wil de commissie ook met nadruk signaleren een
rapportage van het bureau advies gevaarlijke stoffen van de Regionale Hulpverleningsregio
Haaglanden waaruit is gebleken dat het TNO - personeel in de loop van de proef geen kans
zag met de ter plaatse beschikbare, toch redelijk ruim bemeten bluswatervoorzieningen de
zich snel ontwikkelende en met zware rook gepaard gaande testbrand onder controle te
krijgen.
Het heeft de commissie verbaasd dat deze bevindingen ten aanzien van de uiteindelijke
brandontwikkeling en de aard en het karakter van de rookgassen (hoge concentratie CO)
geen plaats hebben gekregen in de rapportage van het onderzoek. Deze “kennis achteraf”
maakt duidelijk dat met de in de celcontainer gebruikte materialen op enig moment een niet
eenvoudig te beheersen brand kan ontstaan met een grote productie van CO en rookgassen.
"1 november 2002, 11.20-14.30 uur TNO centrum voor brandveiligheid, gebouw 55. Lange
Kleiweg Rijswijk, op verzoek van de Officier van dienst, zulks wegens een totaal uit de hand
gelopen brandproef van een modelcel zoals op te stellen in een celcomplex op Schiphol, waarbij
grote hoeveelheden dikke rook door het gehele gebouw zijn getrokken en op diverse plaatsen hoge
concentraties CO te meten vielen. TNO - personeel zag geen kans met de ter plaatse beschikbare,
toch redelijk ruim bemeten bluswatervoorzieningen de zich snel ontwikkelende en met zware rook
gepaard gaande testbrand onder controle te krijgen. Adequate ventilatie bleek niet mogelijk doordat
ramen van kantoren etc. niet te openen waren. De beschikbare co-meetapparatuur gaf bij
voortduring de plafondwaardes aan, waarbij duidelijk was dat de daadwerkelijke concentraties vele
malen hoger waren, echter ook weer niet zo hoog dat de explosie gevaarmeter daarop opvallend
reageerde. CO- concentraties in de grootte orde van 10.000 ppm lijken in aanmerking te komen."
(...)
blz 23
(..)
Hier manifesteert zich een bijzonder aandachtspunt. Er is een TNO-onderzoek dat zou uitwijzen
dat de cellen een brandwerendheid zouden hebben van meer 30 minuten en tegelijk wordt
geconstateerd in het Nibra onderzoek dat de feitelijke uitvoering van de cellen niet voldoet
aan deze eis. Zeker in het perspectief van de toekomst (minder regels, meer eigen
verantwoordelijkheid) moet de gemeente erop kunnen vertrouwen dat overlegde certificaten
en beveiligingsconcepten van gecertificeerde instellingen valide zijn.
Ook bij een recentelijk uitgevoerde controle door TNO naar de brandwerendheid van de
compartimentering van de celunits in een ander gedeelte van het detentiecentrum (L en M),
is niet ondubbelzinnig vastgesteld dat de cellen volledig 30 minuten brandwerend zijn. Dit
oordeel is onder andere gebaseerd op de onvoldoende brandwerendheid van het plafond ter
plaatse van de ventilatieroosters.
(..)
blz 25
(..)
De instemming van de brandweer lijkt mede ingegeven te zijn door de contra-expertise van
TAC waarbij de blusinstallatie met name een functie zou hebben in het kader van het
bestrijden van een brand, omdat bij een brand in de loze ruimte niemand daarin zou kruipen
om de brand te blussen. Voor het bestrijden van brand kan een dergelijke droge blusleiding
in de niet toegankelijke loze ruimte in de cellen inderdaad een nuttige bijdrage leveren. Het
advies van het Nibra ging evenwel uit van een andere conceptuele visie te weten het bij het
ontstaan van brand beheersen hiervan en het feitelijk voorkomen van elke uitbreiding van
brand in deze loze ruimte.
(..)
blz 32-33
(...)
Kort voor middernacht is er bij de marechaussee (Kmar) op Schiphol bekend dat er brand
is uitgebroken op het cellencomplex. Niet bekend is hoe laat de brand precies is ontstaan en
hoe de informatie bij de marechaussee terecht is gekomen. Via de alarmcentrale van de
regiopolitie Kennemerland wordt dit bericht enkele seconden na middernacht (00.00 uur)
gemeld aan de regionale brandweeralarmcentrale Amsterdam en Omstreken (RAC). De
Luchthaven Schiphol heeft ook een eigen alarmcentrale: het regiecentrum Schiphol (ook AC
Luchthaven genoemd), welke verantwoordelijk is voor de verwerking en alarmopvolging van
alle meldingen op Schiphol. Aan de gegevens van het regiecentrum Schiphol ontleent de
commissie dat om 23.55 uur sprake is geweest van een eerste alarmmelding en om 00.01
uur, dus 6 minuten later, deze melding verschijnt op de “alarmprinter”. Om 00.02 uur wordt –
zoals blijkt uit de gegevensvastlegging – de alarmering gezien en wordt deze melding
geaccepteerd. Omstreeks 00.01 uur wordt de TS641 (post Sloten) gealarmeerd vanuit het
regiecentrum voor brand op het detentiecentrum. De alarmering betreft “een telefonische
melding van een brandmelding in het detentiecentrum Schiphol Oost”. Om 00.02 uur meldt
een centralist van het regiecentrum Schiphol aan de Regionale Alarmcentrale Amsterdam en
omstreken dat de TS64131 en 68632 naar een brand zijn bij het cellencomplex en dat ze de
HW651 erbij vragen. De centralist van de RAC meldt dat te gaan regelen. Vier minuten later
(00.06 uur) hoort de bemanning van de HW651 (Hoofddorp) het alarmbericht om naar een
mogelijke brand in Oude Meer (cellencomplex) te gaan.
(...)
blz 34
(...)
Het is de commissie overigens bekend dat ook op andere plaatsen in Nederland wordt
gewerkt met een vertraagde doormelding om onnodige inzet van de brandweer te
voorkomen en waarbij eerst de interne organisatie “op onderzoek” uitgaat alvorens de
alarmmelding doorgaat naar de brandweer. Behalve dat er kortbare tijd verloren gaat indien
er daadwerkelijk brand is, wordt ook een kwetsbare afhankelijkheid van menselijk handelen
geïntroduceerd. Immers, indien de verwachting bestaat dat de interne organisatie de oorzaak
van de melding heeft weggenomen of kan wegnemen, wordt veelal de installatie “gereset”.
Tegen die achtergrond verdient het aanbeveling bij de volledige reconstructie nader vast te
stellen of wellicht reeds voor 23.55 uur sprake is geweest van een signalering van een
brandmelding dan wel dat – zoals reeds bij een eerdere gelegenheid is vastgesteld (2003) –
de branddetectiemelder onklaar is gemaakt.
Naar de commissie heeft mogen begrijpen
bestaat de mogelijkheid om de installatie te resetten nog voor dat deze in het regiecentrum
wordt gesignaleerd. Niet uitgesloten mag worden dat reeds voor 23.55 uur sprake is geweest
van een melding. Voorts heeft de commissie vernomen dat de brandweer na een eerste
melding aanvankelijk is “afbesteld”. Uit de logbestanden van het regiecentrum heeft de
commissie vastgesteld dat ten minste 7 minuten verloren zijn gegaan tussen het aanspreken
van de melder en de alarmering van de brandweer. Het kan zijn dat het “afbestellen” van de
brandweer in deze periode heeft plaatsgevonden, danwel dat dit zelfs vooraf is gegaan aan
het tijdstip van 23.55 uur. Het is de commissie niet mogelijk geweest dit nader te
onderzoeken door het niet beschikbaar zijn van antwoorden op de vragen die aan de
Hoofdofficier van Justitie zijn gesteld.
(...)