We komen er wel:) Wat uw opmerking betreft
Heeft professor W.A. Wagenaar daar in 2006 al een behoorlijke uitspraak over gedaan in het programma kunststof (ongeveer vanaf 0:50:00 n.a.v. de Schipholbrand)
Even los van de denkbeelden etc. t.o.v. de persoon (kan mij uit eerdere discussie herinneren ) Slaat prof. Wagenaar denk ik de spijker op de kop. Het gaat om de materie snappen en vandaar uit beleid/visie/methodieken ontwikkelen. Niet vanachter rapporten, papier en bureau. Zelf zeg ik altijd; De hulpverlening vindt plaats op straat (of in dit geval de digitale snelweg). Daar moet je zijn om te zien waar en wat er veranderd moet worden. En zoals mijn helden van Mythbusters altijd zeggen: Failure is always an option. Zonder fouten zullen we nooit leren waar we moeten verbeteren.
@ peebee
Heel erg bedankt voor deze link.
Tja, Wagenaar begeeft zich hiermee ver buiten zijn vakgebied; niet voor wat betreft de analyse van hoe organisaties als systemen functioneren (sociaal psychologisch), naar hoe de
wettelijke verantwoordlijkheden verdeeld zijn
binnen en
tussen systemen.
Dankzij dit radiogesprek leer ik dat Wagenaar bij de Onderzoeksraad betrokken was (Schipholbrand); hij noemt het Tripod model dat ooit door een gefrustreerde Shellmanager, toen hij was gedegradeerd tot veiligheidsmanager (einde loopbaan in dat systeem!) dit model via de uni Leiden (bijklussers te over) liet uitbrengen om de topmanagers de schuld na ongevallen te kunnen aanwrijven (Shell Nigeria).
Het radiogesprek ging over de 'onschuld' van de bewakers bij het openlaten van de celdeur (cel 11). Zijn overwegingen daarbij deel ik.
Waar hij het mis heeft is welke minister systeemverantwoordelijk was voor de brandveiligheid; dat was de minister van BZK.
Die bleef, dankzij het negeren van ook de andere belangrijkste actoren aangewezen in de Brandweerwet, door Van Vollenhoven, buiten schot.
Met een senior onderzoeker van de Raad concludeerde ik dat dit was te verklaren door de (financiele en juridische) afhankelijkheid van deze 'onafhankelijke' Raad van het ministerie (BZK); dat gebeurde ook al bij het Herculesramponderzoek binnen de Transportongevallenraad.
Toen werd de wetgeving van de (nieuwe)Onderzoeksraad immers voorbereid op BZK en werd ik, tijdens de drie maanden dat ik in de kelders van het officierscasino te Soesterberg voor de Raad betaald onderzoek verrichtte, gewaarschuwd dat niet welgevallige feiten uit hun rapportage zouden blijven. Ook toen rapporteeerde ik over de wettelijke taakverzaking door de regionale brandweer en de onwettigheid van ook die luchthavenbrandweer (als bedrijfsbrandweer).
Ik heb daarop mijn eigen rapport met deze feiten aan de 2e kamercie's gestuurd; toen kwamen de verkiezingen en de wisselingen.....
Vooraf aan de bouw en het in gebruik nemen van de cellen had B&W een advies moeten vragen aan de regionale cdt. brw.
Die regio van destijds, A'dam en omstreken was niet op deze wettelijke 'in elk geval' taak georganiseerd; evenmin was de huidige regio (Kennemerland) dat. Die systeemfout (nalaten van wettelijk voorgeschreven taken) had de Raad (Wagenaar) moeten blootleggen; als gepretendeerd bekwame onderzoekers.
Nu werd de cellenbouw begeleid door een onwettige medewerker (brandpreventie kan dan ook nooit een taak zijn van een bedrijfsbrandweer) van de even onwettige bedrijfsbrandweer Schiphol; samen met een laaggeplaatste preventie medewerker van de gemeente.
Deze figuren lieten het bestaan dat een aangeboden (!!) eigen brandweeringang niet hoefde en dat voor een automatische sprinkler in de loze plafondruimte (na de brand in 2003 ; C vleugel!!) ook wel kon worden volstaan met een droge sprinkler; die afhankelijk was van (afwezige) kennis en inwerkingstelling van dit systeem bij de repressieve (deels onwettige) brandweer.
Door de weigering van een eigen toegang (na de enorme vertraging door de onwettige en onbekwame afhandling van de alarmering door een lokale meldkamer) onstond ernstige vertraging in de opkomst en daarop liet men ook nog lange tijd na om de droge sprinkler te activeren volgens de bereikbaarheidskaart (die de gemeentebrandweer niet kende en bij de onwettige brandweer achteraf (!!) onder de bevelvoerderstoel werd gevonden; dit terwijl de bevelvoerdeer de plaats van de chauffeur bezette!!).
Men liet een half uur lang zo'n honderdduizend liter water spuiten op het waterdidcht dak met totaal ongeeigende 'crashtenders'. Ja het dak bleef daardoor wel dicht en de hitte dan ook binnen; daarop vond men het met een te korte hogedrukslang al snel 'te heet'; in de K-vleugel.
Achteraf verklaarde men dat dit droge sprinklersyteem niet werkte.
Dat deed het dus wel; maar het kan deels beschadigd zijn geweest door de brand in de onverantwoord lange blootstellingstijd (voor vleugel K). Voor de J vleugel begreep de verklarende bevelvoerder niet dat als men water zet op een 'droge' sprinkler en de 'bulbs' zijn nog niet door hitte gesprongen er dan ook geen water uit de sprinklerkoppen komt; het systeem werkt dan perfect!.
Gelet op de gebeurtenissen die nacht was er ook niet de voorgeschreven beschikbaarheid van bluswater.
De uitgebreid verwoorde klacht, vanuit de (onwettige)brandweer dat de BHV organisatie niet voor opvang had gezorgd is een leugen. Op elke aankomstplek van de brandweer op elke positie meldde zich terstond bewakers. De plaats van de brand was vanaf de buitenkant duidelijk zichtbaar; daar was geen gids voor nodig. Het eerste voertuig wer op maximale afstand van de uitlaande brand opgesteld; het 2e voertuig (vrijwel tegelijkertijd) stond ideaal opgesteld maar verliet direct weer het terrein om in sloten naar water te gaan zoeken terwijl brandkranen waren voorgeschreven op het terrein; zo ook op een tiental meter van de brandende vleugel.
Bij mijn gerechtelijk onderzoek bleek dat voor deze brandkranen eerst bij een naastgelegen bedrijf pompen moesten worden gestart. Dat kan een achteraf maatregel zijn.
De overleden/verbrande bewoners van cel 12 en 13 hebben deze tactische
'comedy capers' aan het werk kunnen zien; ze zullen er niet om gelachen hebben.
Mij maakt dit wel eens heel boos; maar ik hou me in.