Implementatieplan nieuwe richtlijnen Reanimatie

[Delta]

Ik heb een vrouw gezien op de IC die 10 minuten gereanimeerd was zonder beademingen die er met verwaarloosbare neurologische schade vanaf is gekomen.

[helm]

Overigens is het binnen de ambulancezorg al gebruikelijk om door te blijven gaan met hartmassage tijdens de ventilatie bij geïntubeerde patiënten, alleen nog niet bij niet-geïntubeerde patiënten.

Masseren en ventileren tegelijk? Doen jullie dat? Dat is niet goed hoor!
Door het masseren bouw je intrathoracale druk op, die je extra verhoogt door ook te gaan beademen. Het gevolg is dat je alleen maar hoge IT-druk krijgt waardoor de circulatie tot stilstand komt. De drukverschillen (thoraxpompprincipe) zorgen juist voor een circulatie, maar die werk je, door het masseren en beademen tegelijk te doen, hiermee dus tegen.

Staat dat ook in jullie protocollen dat je moet masseren en beademen tegelijk? Vast niet.

[Pieter Joziasse]

Ja hoor, dat staat er wel degelijk!

Toelichting Landelijk Ambulanceprotocollen versie 6, pagina 53:

Het gebruik van de beademingsmachine tijdens ACLS
In de nieuwe richtlijnen wordt geadviseerd de thoraxcompressies niet te onderbreken voor de beademing indien de luchtweg gezekerd is middels een endotracheale tube. Gelijktijdige compressie tijdens hartmassage en insufflatie van de beademingsmachine werd in de vorige uitgave van het LPA ontraden, maar wordt nu aanbevolen. (...)

De laatste protocollen dateren alweer van 2003, maar gezien de grotere nadruk voor het opbouwen van de coronaire perfusie van de nieuwe reanimatierichtlijnen ILCOR/ERC (o.a. 30:2) zal dit waarschijnlijk wel gehandhaafd blijven, tenzij inmiddels door evidence based onderzoek is gebleken dat het níet beter is dan met onderbrekingen te beademen.

Overigens zijn we wel degelijk op de hoogte van mogelijke complicaties hoor! (hoge toracale drukken, mogelijk daardoor juist weinig veneuze terugvloed), maar uit onderzoeken was gebleken dat de voordelen van een betere opbouw van de coronaire perfusie (door coninue hartmassage) wèl opwogen tegen de nadelige effecten van de hogere thoracale drukken.

Vanzelfsprekend moet hierbij goed gelet worden op de drukbegrenzing van de "beaseming", en goede beademingsinstellingen. Om die reden is deze richtlijn voor continue massage alléén opgesteld voor ACLS en niet voor de BLS.

Deze richtlijn geldt overigens niet alleen bij de ambulanceprotocollen, hoor! Ik ben zelf ACLS instructeur conform de ERC, en ook in de laatste (inmiddels één-na-laatste) richtlijnen van de ERC staat dit vermeldt: (ALS manual 4th edition p. 27)

Healthcare professionals Basic Life Support
(...)
Two ventilations should be given after every 15 chest compressions. Once the airway is secured with a cuffed tracheal tube, compressionas should not be interrupted for ventilation. Ventilation can be delivered asynchronously at a rate of approximately 12 breaths per minute.

Helaas heb ik nog geen tijd gehad om de nieuwe richtlijnen door te lezen, maar dat hebben anderen vast al gedaan! Ben benieuwd of deze richtlijn heeft standgehouden!

[Pieter Joziasse]

Ik kon het niet laten, en heb het net nog even opgezocht in de nieuwe ERC-richtlijnen: (pagina S44)

Once the patient’s trachea has been intubated,
continue chest compressions uninterrupted
(except for defibrillation or pulse checks when
indicated), at a rate of 100 min−1, and ventilate
the lungs at approximately 10 breaths min−1.
Avoid hyperventilation.

Dus ook in de nieuwste richtlijnen wordt dit geadviseerd!

[Ambuman]

Het vreemde vind ik nog altijd dat zoveel deskundigen elkaar 100% tegenspreken. En iedereen denkt echt dat zijn of haar manier de ultieme kans op overleven danwel de ultieme kans op minimale (of beperking van) de restschade.

Vervolgens komen altijd weer de verhalen over mensen die bij wijze van spreken een uur zonder BLS weer helemaal zonder schade rondlopen (de uitzonderingen die de regel bevestigen zeg maar).

De hoge heren die gaan over dit soort protocollen houden alleen zichzelf maar in stand. Het is nou eenmaal moeilijk onderzoek te doen of het anders had gekund. Je kunt het gewoon nooit vergelijken omdat de omstandigheden nooit totaal gelijk zijn.
De ene patient is de andere nou eenmaal niet. Laten we dat nu eens accepteren en gewoon algemene regels aanhouden.

Een mens heeft zuurstof nodig en een mens heeft cirulatie nodig. Laten we daar nou eens voor zorgen zonder onnodige, jarenlange discussies. Er zal nou eenmaal nooit een ultieme CPR worden gevonden, waarbij restschade of mortaliteit schrikbarend afnemen.....

[helm]

Ik kon het niet laten, en heb het net nog even opgezocht in de nieuwe ERC-richtlijnen: (pagina S44)

Dus ook in de nieuwste richtlijnen wordt dit geadviseerd!

Kijk, dat is altijd prettig van die ambulanceverpleegkundigen,... ze weten altijd wel waar "het" staat.  

En desalniettemin is het erg merkwaardig dat het blijkbaar nog steeds aanbevolen wordt. Masseren en ventileren tegelijk heeft nl. hetzelfde effect als er continu op de thorax gedrukt wordt, zonder los te laten,... een goede druk is nog geen flow.

[Jacques Schenk]

Kijk, dat is altijd prettig van die ambulanceverpleegkundigen,... ze weten altijd wel waar "het" staat. 

En desalniettemin is het erg merkwaardig dat het blijkbaar nog steeds aanbevolen wordt. Masseren en ventileren tegelijk heeft nl. hetzelfde effect als er continu op de thorax gedrukt wordt, zonder los te laten,... een goede druk is nog geen flow.

uit onderzoek blijkt dat het toch prima werkt MITS het ventilatievolume beperkt wordt, door met 100% O2 te beademen hoef je < 500ml in te blazen en treden de gevrreesde effecte van veneuze stuwing minder op. De voordelen wegen dan ruim op tegen de evt nadelen
Wel bleek dat bij handmatig beademen door professionals regelematig (veel) te veel ingeblazen wordt
Zie voor verdere info en onderbouwing de ILCOR documenten en de daar in vermelde referenties.

[helm]

uit onderzoek blijkt dat het toch prima werkt MITS het ventilatievolume beperkt wordt, door met 100% O2 te beademen hoef je < 500ml in te blazen en treden de gevrreesde effecte van veneuze stuwing minder op. De voordelen wegen dan ruim op tegen de evt nadelen
Wel bleek dat bij handmatig beademen door professionals regelematig (veel) te veel ingeblazen wordt
Zie voor verdere info en onderbouwing de ILCOR documenten en de daar in vermelde referenties.

In dit geval ben je dus hoofdzakelijk aan het oxygeneren ipv te ventileren. Dat geeft een veel minder groot risico op het verlagen van de flow.

[Rescue]

In dit geval ben je dus hoofdzakelijk aan het oxygeneren ipv te ventileren. Dat geeft een veel minder groot risico op het verlagen van de flow.

Yep,.

Maar Rene, voor dat we diep inhoudelijk gaan.. Wat staat er in jullie implementatieplannen voor operationele zin of voor je trainingsactiviteiten.. per wanneer gaan jullie over naar ERC richtlijnen..

[helm]

Maar Rene, voor dat we diep inhoudelijk gaan.. Wat staat er in jullie implementatieplannen voor operationele zin of voor je trainingsactiviteiten.. per wanneer gaan jullie over naar ERC richtlijnen..

Er zijn 3 richtlijnen uitgekomen nl. ILCOR AHA en ERC, in grote lijnen komen ze overeen en op sommige punten niet.
AHA komt er voor ons het beste uit, met de schema's ABC. Wij verwachten met NedCert in 2006 de veranderingen door te voeren, maar daar gaat nog wel een vergaderingetje of wat overheen.