Constructiefout is oorzaak van bezwijken trap Utrecht - De oorzaak van het bezwijken van de werftrap op 6 augustus 2006 in Utrecht is
een ernstige fout in het constructief ontwerp, die in 1985 is gemaakt. Het gaat om een fout in een verbinding in de trap, die na plaatsing van de trap bij normale visuele inspectie niet meer waarneembaar was. Dat stelt de onafhankelijke commissie Trapongeval Utrecht in haar onderzoeksrapport 'De bezweken Werftrap', dat commissievoorzitter Schutte op 13 november overhandigt aan burgemeester Brouwer-Korf van Utrecht. Bij het ongeval vielen twintig gewonden, waarvan er enkele dagen later één overleed.
De commissie heeft in opdracht van het college van burgemeester en wethouders van Utrecht de feiten rond het ongeluk onderzocht, om een oordeel te kunnen geven over het handelen van de gemeente en aanbevelingen te doen voor de toekomst. De commissie heeft zich onder meer op basis van een uitvoerig dossieronderzoek, de resultaten van tientallen gevoerde gesprekken en (technisch) onderzoek van derden een oordeel gevormd. De belangrijkste bevinding met betrekking tot het ongeval is dat de constructiefout oorzaak is van het ongeval. Het is een private persoon geweest die in 1985 de bouwvergunning heeft aangevraagd, en opdracht heeft gegeven om de trap te maken. De gemeente heeft bij de beoordeling en verlening ervan vooral gelet op de inpassing van de trap in de monumentale omgeving. De commissie stelt vast dat ten onrechte noch door de afdeling constructiecontrole, noch door de buitendienst is gekeken naar de constructie. Daarna kon de ontwerpfout via het normale toezicht niet meer opgemerkt worden.
Verschillende factoren kunnen een rol hebben gespeeld waardoor de trap niet eerder is bezweken, terwijl dit wel gebeurde tijdens het slotconcert van de Muzikale botenparade. De trap is op dat moment niet op buitenproportionele wijze belast.
Overbelasting speelt dan ook geen rol als oorzaak van het bezwijken, concludeert de commissie. De zwaardere dan dagelijks normale belasting en eventueel dansen op de trap spelen wel (mede) een rol bij het moment van het daadwerkelijk bezwijken.
De onderhoudstoestand van de trap heeft ook geen rol gespeeld bij het ontstaan van het ongeval. Er was geen sprake van achterstallig onderhoud of een slechte technische staat van de trap. De vraag wie eigenaar van de trap was en wie onderhoudsplichtig, was daarom uiteindelijk niet van groot belang.
Bij de behandeling van het verzoek om een evenementenvergunning voor de botenparade 2006 lag terecht de nadruk op het voorkomen van teveel bezoekers op de pontons en de kade. Het voorschrift in de vergunning om dit te reguleren bij twee toegangen was juist. Bij de vergunningverlening lag echter geen bredere risicoanalyse voor. De trap werd niet als een risicofactor beschouwd, hoewel zo'n brede risicoanalyse de constructiefout ook niet aan het licht gebracht zou hebben.
De commissie beveelt aan dat de gemeenteraad van Utrecht een Nota Evenementenveiligheidsbeleid vaststelt, waarin de veiligheidsaspecten van evenementen een onderscheiden plaats krijgen, als onderdeel van het integrale veiligheidsbeleid van de gemeente. De verantwoordelijkheidsverdeling voor de Muzikale botenparade en het slotconcert was diffuus. De organisatie van het programma was in handen van anderen dan de Stichting Zomer in Utrecht, aan wie de evenementenvergunning was verleend. De onderlinge verantwoordelijkheden waren niet steeds duidelijk vastgelegd, bijvoorbeeld op het terrein van veiligheid. De commissie heeft in haar rapport geen uitspraken gedaan over schuld in juridische zin of aansprakelijkheid, van welke partij dan ook.
In het algemeen was na het ongeval sprake van een snelle en adequate hulpverlening, en was de algemene voorlichting eveneens van goede kwaliteit. De nazorg kwam moeilijk op gang, mede omdat bij betrokkenen onduidelijkheid bestond over de verdeling van taken.
Bij de hulpverlening werd meermalen geïmproviseerd zonder dat deze daardoor werd bemoeilijkt. Improvisatie is bij elk ongeval van enige omvang noodzakelijk. Uit het behoorlijk functioneren van de hulpverlening in dit geval kan echter niet worden afgeleid dat de hulpverlening ook bij een onverhoopt meer gecompliceerde crisis behoorlijk zal zijn. Daarvoor is het nodig dat binnen de gemeentelijke organisatie meer duidelijkheid bestaat over de betekenis van het crisisbeheersingsplan voor de verschillende diensten en afdelingen.
www.blikopnieuws.nl
