Rapport van de VROM-Inspectie van het Ministerie van Infrastructuur en Milieu. De VROM-Inspectie heeft het rapport aangeboden aan de ministers van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de staatssecretarissen van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
SamenvattingIn 2003 heeft de VROM-Inspectie een onderzoek uitgevoerd naar de brandveiligheid bij zorginstellingen1 en in 2007 is in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) een soortgelijk onderzoek uitgevoerd door het toenmalige College Bouw Zorgvoorzieningen (CBZ, nu TNO Zorg en Bouw)2. Bij beide onderzoeken is geconstateerd dat de brandveiligheid bij zorginstellingen vaak te wensen over laat.
Naar aanleiding van een overleg met de Tweede Kamer op 22 januari 2008 hebben de toenmalig minister voor Wonen, Wijken en Integratie (WWI), de toenmalig minister voor Jeugd en Gezin en de toenmalig staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) in een brief van 6 juni 2008 aan de Kamer3 onder andere toegezegd dat de samenwerkende Rijksinspecties (VROM-Inspectie (VI), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en Arbeidsinspectie (AI)) aan de hand van nader onderzoek gerichte inspecties uit zullen voeren.
Mede naar aanleiding van de genoemde, eerder uitgevoerde onderzoeken naar de brandveiligheid bij zorginstellingen zijn door diverse instanties acties opgezet om tot verbetering van de brandveiligheid te komen.
Dit onderzoek heeft tot doel na te gaan hoe het momenteel met de brandveiligheid van de zorginstellingen is gesteld en welk effect de acties naar aanleiding van de eerder uitgevoerde onderzoeken hebben gehad. Het onderzoek is uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van de VROM-Inspectie in samenwerking met de Arbeidsinspectie, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie Jeugdzorg. Het onderzoek is uitgevoerd in opdracht van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Portefeuille Wonen, Wijken en Integratie (BZK/WWI, voorheen VROM/WWI). Het doel van het onderzoek is als volgt geformuleerd:
“Inzicht bieden in het huidige brandveiligheidsniveau van de zorginstellingen.”
en vervolgens geoperationaliseerd in vier onderzoeksvragen:
1. Wat is de bouwkundige brandveiligheid op dit moment?
2. Worden de gebruiksvoorschriften van het Gebruiksbesluit nageleefd?
3. Is er sprake van een adequate bedrijfshulpverlening?
4. Beschikken de betrokken organisaties over brandveiligheidsbeleid en is dit geïmplementeerd en afdoende geborgd?
Het onderzoek is door de gezamenlijke Rijksinspecties uitgevoerd van 1 oktober 2010 tot 1 maart 2011. Voor de uitvoering van het onderzoek is een aselecte steek-proef van 96 residentiële zorginstellingen (met in totaal bijna 11.000 bedden) getrokken uit de bestanden van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie Jeugdzorg. De steekproef omvatte: 67 instellingen voor ouderenzorg; 10 instellingen voor jeugdzorg; 10 ziekenhuizen; 5 instellingen voor gehandicaptenzorg; 4 instellingen voor geestelijke gezondheidszorg.
De onderzoeksuitkomsten zijn vastgelegd in 96 deelrapportages die ter verificatie van de feiten in een wederhoorprocedure zijn voorgelegd aan de zorginstellingen en de betrokken gemeenten. De deelrapportages hebben gediend als basis voor deze eindrapportage. Het concepteindrapport is in augustus 2011 voorgelegd aan de ministeries van BZK en VWS.
In 30 gevallen - waar zodanig ernstige bouwkundige brandveiligheidsproblemen zijn geconstateerd dat direct ingrijpen noodzakelijk was - zijn de betrokken gemeenten (als eerstelijns toezichthouder) en de instellingen hierover direct geïnformeerd en is door de gemeenten waar nodig handhavend opgetreden. De VROM-Inspectie monitort de voortgang van deze acties.
Naar aanleiding van het onderzoek zijn door de Arbeidsinspectie aan 46 instellingen brieven verzonden met de maatregelen die zijn afgesproken om aangetroffen overtredingen op de heffen. De Arbeidsinspectie zal bij deze instellingen herhalingsinspecties uitvoeren.
In deze rapportage zijn ook de uitkomsten opgenomen van een eind 2009 en begin 2010 door de VROM-Inspectie uitgevoerd onderzoek naar de bestuurlijke betrokkenheid bij de brandveiligheid van zorginstellingen.
ConclusiesDe bouwkundige brandveiligheid van veel zorginstellingen schiet tekort.
Het onderzoek laat zien dat er bij 30% van de zorginstellingen sprake is van zulke ernstige gebreken, dat ingrijpen noodzakelijk is. Bij veel instellingen is de brand- en rookcompartimentering onvoldoende, wat bij een brand kan leiden tot een snelle verspreiding van rook en vuur. Ook ontbreekt bij veel instellingen met bedgebonden patiënten4 de subcompartimentering of is deze onvoldoende van kwaliteit. Dat kan bij een ontruiming als gevolg van een calamiteit ernstige consequenties hebben. Ten opzichte van de onderzoeken bij zorginstellingen in 2003 en 2007 is er weinig of geen verbetering geconstateerd voor wat betreft de bouwkundige brandveiligheid.
De gebruiksvoorschriften worden redelijk goed nageleefd.
Er is bij de meeste zorginstellingen een behoorlijke aandacht voor de naleving van gebruiksvoorschriften. Dit komt waarschijnlijk omdat de brandweer vooral hierop controleert. Vrijwel alle zorginstellingen beschikken over een gebruiks-vergunning. Wel verdienen een aantal aspecten, waaronder de kwaliteit van (verouderde) brandmeldinstallaties, de opslag van goederen en het vrijhouden van vluchtwegen extra aandacht van de zorginstellingen.
De bedrijfshulpverlening is niet overal op orde.
Het beeld voor wat betreft de bedrijfshulpverlening en de arbeidsomstandigheden is wisselend. De helft van de zorginstellingen heeft de bedrijfshulpverlening op orde en bij 20% is sprake van incidentele tekortkomingen.
De overige 30% van de zorginstellingen schiet tekort op het gebied van de bedrijfshulpverlening. Met name ten aanzien van de risico-inventarisatie en –evalutie (RI&E) zijn overtredingen geconstateerd. De restrisico‟s zijn in de RI&E vaak onvoldoende in beeld gebracht. Dat heeft vaak te maken met de daadwerkelijke bouwkundige brandveiligheid of de zelfredzaamheid van de patiënten. Verder vragen onder andere het oefenen en het beleggen van de taken van de BHV-ers bij deze instellingen meer aandacht. Instellingen zijn verplicht om altijd voldoende BHV-ers aanwezig te hebben, maar kunnen niet altijd aantonen of er in de nacht en de weekenden ook voldoende BHV-ers aanwezig zijn.
De meeste zorginstellingen beschikken over geïmplementeerd brandveiligheidsbeleid. Dat beleid is echter vaak onvoldoende geborgd.
Geconstateerd is dat er over het algemeen wel brandveiligheidsbeleid aanwezig is, maar dat dit niet altijd volledig is. Er is niet voldoende aandacht voor evaluatie en bijstelling van het brandveiligheidsbeleid. Het borgen van de brandveiligheid schiet dan ook bij veel instellingen tekort.
Het brandveiligheidsbewustzijn van medewerkers in de zorg is vaak onvoldoende.
Bij veiligheid wordt in de zorg meestal eerst gedacht aan medicijnveiligheid en agressie en geweld en niet aan brandveiligheid. Brandveiligheid is niet de core-business van de zorgsector, maar moet wel een belangrijke plaats in de dagelijkse praktijk van de zorginstellingen innemen. Meer aandacht en kennis bij zowel het management als op de werkvloer is nodig om tot een adequaat brand-veiligheidsbewustzijn te komen.
Leden van de Raad van Bestuur en directieleden geven te weinig sturing op het gebied van de brandveiligheid van de zorginstellingen.
Daar waar bestuurders op de hoogte zijn van tekortkomingen zoals bijvoorbeeld een onvoldoende nachtbezetting bij de bedrijfshulpverlening of het ontbreken van een actuele risico-inventarisatie en -evaluatie wordt te weinig sturing gegeven aan het verbeteren daarvan. Ook is men vaak onvoldoende op de hoogte van belangrijke brandveiligheidsaspecten bij de zorginstellingen. Veel bestuurders zijn van mening dat hun instelling voldoet aan de wettelijke brandveiligheidsvoorschriften, hetgeen blijkens dit onderzoek bij slechts 2% van de instellingen het geval is.
Er wordt te weinig gedaan aan voorlichting over brandveiligheid aan patiënten en cliënten.
Hoewel alleen bij de jeugdzorginstellingen en ziekenhuizen onderzoek is gedaan naar de voorlichting aan patiënten en cliënten, lijkt toch de conclusie te kunnen worden getrokken dat die voorlichting vaak onvoldoende is. Bij veel instellingen ontbreekt daarvoor gericht beleid en voorlichtingsmateriaal.
Het gemeentelijk toezicht schiet tekort.
Gelet op het grote aantal geconstateerde tekortkomingen is de kwaliteit van het gemeentelijk toezicht onvoldoende. De gemeenten controleren met name te weinig of niet op de bouwkundige brandveiligheid van de zorginstellingen. Vaak is het toezicht beperkt tot de naleving van de gebruiksvoorschriften. Ook de frequentie van het toezicht is bij veel gemeenten aan de lage kant.
Doordat gemeenten periodiek controles uitvoeren, zijn de instellingen vaak ten onrechte van mening dat hun pand brandveilig is, als ze aan de gemaakte opmerkingen tegemoet komen. In de praktijk blijkt dat echter niet het geval te zijn.
Het toezicht op de brandveiligheid van zorginstellingen is versnipperd, niet transparant en op onderdelen onvolledig.
Naast het gemeentelijk toezicht op de bouwkundige brandveiligheid en het brandveilig gebruik, dat meestal weer verdeeld is over bouw- en woningtoezicht en de brandweer, zijn ook de Arbeidsinspectie als eerstelijns toezichthouder voor de bedrijfshulpverlening en de IGZ en IJZ voor wat betreft de patiëntveiligheid in meer algemene zin, bij het toezicht op de brandveiligheid betrokken. In de praktijk is er dan ook geen sprake van integraal toezicht op het complete brand-veiligheidsconcept van zorginstellingen. Zo schiet het toezicht op de zorginstellingen tekort waar het de controle op de toekenning van gebruiksfuncties aan de zorginstellingen betreft. Dit is mede een gevolg van vele (meng-)vormen van zorgverlening en de complexe regelgeving op dit punt.
De Arbeidsinspectie controleert of de BHV aan de wettelijke verplichtingen voldoet. De instelling is verplicht de BHV-organisatie af te stemmen op de daadwerkelijke situatie. In de praktijk blijken veel zorginstellingen de BHV niet af te stemmen op de daadwerkelijke brandveiligheidssituatie, maar op basis van de brandveiligheidssituatie zoals beschreven in kader van verleende vergunningen.
Voor wat betreft de BHV-organisatie ten aanzien van patiënten ontbreekt het aan regelgeving en normen. Voorts zijn er een aantal onderdelen van het brand-veiligheidsbeleid waarvoor geen regelgeving bestaat en waar dan ook geen toe-zicht op wordt gehouden, maar die wel een belangrijk onderdeel (kunnen) vormen van het totale brandveiligheidsconcept van een instelling.
AanbevelingenAanbevelingen aan zorginstellingen:Zorginstellingen moeten de bouwkundige brandveiligheid van hun gebouwen (laten) controleren.
Zorginstellingen zijn eerstverantwoordelijk voor de brandveiligheid van hun gebouwen, maar blijken nog altijd onvoldoende op de hoogte van de bouwkundige tekortkomingen van die gebouwen op het gebied van brandveiligheid. Gedegen onderzoek is een „must‟ om die gebreken in beeld te brengen en zo mogelijk te verhelpen. Eerst dan kunnen – zolang de bestaande gebreken niet zijn verholpen - de RI&E en de BHV-organisatie op de actuele situatie van het gebouw worden afgestemd en loopt men niet meer het risico dat patiënten bij een brand achter een slecht of niet functionerende brandscheiding „in veiligheid‟ worden gebracht.
Maak bij grotere zorginstellingen één persoon verantwoordelijk voor de brandveiligheid.
De verantwoordelijkheid voor brandveiligheid is bij de zorginstellingen meestal over verschillende personen verdeeld. Brandveiligheid is echter een samenspel van factoren. De bouwkundige, installatietechnische en organisatorische aspecten (het zogenaamde brandveiligheidsconcept) vormen een samenhangend geheel. Bij dit onderzoek kwam dat ook duidelijk naar voren, toen bij veel instellingen bleek dat de BHV-organisatie niet afgestemd was op de bouwtechnische tekortkomingen. Het is dan ook van belang de verantwoordelijkheid voor alle brandveiligheidsaspecten bij één (ter zake deskundige) persoon te leggen. Daardoor ontstaat binnen de instelling inzicht in alle samenhangende factoren. In verhuursituaties kan die persoon ook de contacten met de verhuurder voor wat betreft de brandveiligheid onderhouden.
Bestuurders van zorginstellingen moeten op het gebied van brandveiligheid meer sturing geven aan de organisatie.
Bestuurders van zorginstellingen dragen te weinig kennis van de brandveiligheid van de instellingen en geven mede daardoor soms te weinig sturing aan het verbeteren van die brandveiligheid. Het is van belang dat bestuurders meer aandacht aan brandveiligheid gaan geven en aan sturing van de organisatie daarvan. Dat zal ook bijdragen aan vergroten van het brandveiligheidsbewustzijn van de medewerkers. De „Bestuursmethodiek Brandveiligheid voor Jeugd-zorg & Zorginstellingen‟ van Incidentbeheersing Management Zorginstellingen (IbMZ) kan daarvoor als hulpmiddel dienen.
Besteed meer aandacht aan de voorlichting van patiënten en cliënten over brandveiligheid.
Zorginstellingen dienen te beschikken over een beleid waarin is geformuleerd hoe invulling wordt gegeven aan de voorlichting van patiënten en cliënten en daarvoor dient zo nodig adequaat voorlichtingsmateriaal te worden ontwikkeld. Als patiënten en cliënten goed zijn geïnformeerd over welke acties bij een calamiteit door de BHV worden ondernomen en wat van henzelf wordt verwacht, zal dat een positieve invloed hebben op het verloop van een ontruiming.
Aanbeveling aan gemeenten:Gemeenten moeten zowel kwalitatief als kwantitatief beter toezien op de brandveiligheid van zorginstellingen.
Hoewel zorginstellingen zelf eerstverantwoordelijk zijn voor de veiligheid van de patiënten en de medewerkers, hebben ook de gemeenten als eerstelijns toezichthouders daarin een belangrijke taak op het gebied van brandveiligheid. Van gemeenten mag worden verwacht dat zij frequent en adequaat toezien op de brandveiligheid van panden waar verminderd en niet-zelfredzamen verblijven, vaak ook nog in grotere aantallen. Daarbij dient meer aandacht te worden besteed aan de bouwkundige brandveiligheid. Ook moeten gemeenten naar de instellingen toe duidelijk zijn over wat zij bij reguliere inspecties controleren.
Aanbevelingen aan de ministeries van BZK, SZW en VWS:Leg het toezicht op het brandveiligheidsconcept voor zorginstellingen zo veel mogelijk bij één toezichthouder en zorg voor een sluitend toezichtssyteem.
In residentiële zorginstellingen verblijven vaak patiënten die niet of minder zelfredzaam zijn als gevolg van lichamelijke, psychiatrische of gedragsproblemen. Deze groep is uiterst kwetsbaar en vaak zijn er aanvullende eisen en maatregelen noodzakelijk om ervoor te zorgen dat deze mensen tijdig kunnen worden geëvacueerd.
Door het toezicht op de bouwkundige, gebruiks- en organisatorische brandveiligheidsaspecten bij één toezichthouder te concentreren, ontstaat inzicht in de kwaliteit van alle relevante factoren van het brandveiligheidsconcept en in de samenhang daarvan, inclusief de aanvullende maatregelen en eisen voor de veiligheid van deze kwetsbare patiëntengroep. De kwaliteit van dat toezicht dient wel op een adequaat niveau te zijn. Bij het opstellen van de nieuwe Algemene Maatregel van Bestuur Basishulpverlening kan dit aspect worden meegenomen.
Zorg voor heldere, dekkende regelgeving.
Een dekkende regelgeving ten aanzien van het totale brandveiligheidsconcept, inclusief de relevante beleidsaspecten en heldere definities is noodzakelijk om interpretatieproblemen te voorkomen en het toezicht adequaat in te vullen. Het ontbreekt momenteel onder andere aan specifieke regelgeving voor cliënten en patiënten en een aantal andere, vaak beleidsmatige aspecten die voor de brand-veiligheid van belang zijn.
Aanbeveling aan de sociale partners:Geef heldere handvatten aan instellingen in de Arbocatalogi.
Instellingen vinden dat Arbocatalogi nog onvoldoende handvatten bieden om de bedrijfshulpverlening adequaat in te richten. De sociale partners wordt geadviseerd om in de Arbocatalogi meer aandacht te besteden aan het totale brandveiligheidsconcept en de aspecten die daarbij van belang zijn voor de verschillende cliëntpopulaties. Stel zo mogelijk voorbeeldnormen op voor veelvoorkomende of onduidelijke situaties.
1 Rapport: “Brandveiligheid bij zorginstellingen” d.d. juni 2004 (Kamerstuk 26956 nr. 23)
2 Rapport: “Inventarisatie brandveiligheid in de zorgsectoren” d.d. 26 maart 2007 (Kamerstuk 26956 nr. 48)
3 Kamerstuk 26956 nr. 64
4 In de zorg worden naast de naam „patiënten‟ ook andere benamingen gebruikt, zoals cliënten (in de jeugdzorg) en bewoners (bij ouderenhuisvesting). Daar waar in deze rapportage gesproken wordt over „patiënten‟ worden ook „bewoners‟ en „cliënten‟ bedoeld.
http://www.rijksoverheid.nl/ministeries/vws/documenten-en-publicaties/rapporten/2011/12/23/rapport-brandveiligheid-van-zorginstellingen.html