Vrouw overlijdt na brand in ziekenhuis - Almelo 28-09-2006

[Twentenieuws-Almelo]

Patiënt in gevaar op OK’
Door RONALD VAN GEENEN

ALMELO/ROTTERDAM - Installaties in operatiekamers zijn vaak zo sterk verouderd en slecht onderhouden, dat patiënten...

Levensgevaarlijke risico’s lopen. Specialisten kennen die gevaren, maar voelen zich vaak gedwongen door te werken met de afgeschreven spullen.

Dat stelt de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), de vakorganisatie van medisch specialisten op het gebied van narcose en beademing. Het bestuur luidt de noodklok naar aanleiding van de brand in het Almelose Twenteborg Ziekenhuis eind vorige maand. Een 69-jarige vrouw stierf daar in een vlammenzee nadat een steekvlam uit een anesthesiezuil sloeg.

Volgens anesthesioloog prof.dr. Jan Klein, bestuurslid van de NVA en hoogleraar aan het Rotterdamse Erasmus MC, is de situatie rond medische installaties onverantwoord. ,,Het drama in Almelo heeft onze ogen geopend. Zoiets kan overal gebeuren. Heel verontrustend.’’

De NVA roept haar leden op te controleren of hun apparatuur nog aan de eisen voldoet. Volgens Klein worden in ziekenhuizen steeds vaker ondermaatse systemen gebruikt. ,,De anesthesioloog zou dan moeten zeggen: hier werk ik niet aan mee. Dan maar geen operatie.’’

De NVA en de Nederlandse Vereniging van Leidinggevenden Operatieafdeling vinden dat de inspectie in actie moet komen. Het Diaconessenhuis in Meppel laat alle plekken waar met gas wordt gewerkt, voortaan regelmatig doorlichten.

Bron: ad.nl

[Twentenieuws-Almelo]

Weer operaties in Twenteborg

Het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo gaat woensdag weer zelf operaties uitvoeren. In eerste instantie worden vijf OK's in gebruik genomen.

Er worden woensdag al 24 operaties uitgevoerd. Sinds de brand in de operatiekamer eind september waarbij een patiënte om het leven kwam, is er niet meer in Almelo geopereerd. Spoedoperaties werden in Hengelo gedaan. De apparatuur in de OK's is vervangen en gekeurd door onderzoeksinstituut TNO. De vijf resterende operatiekamers worden compleet gerenoveerd en gaan volgend jaar voor de zomer open. De operatiekamer waar de brand is geweest krijgt een andere functie.

[Twentenieuws-Almelo]

Onderzoek brand Almelo vertraagd

Het onderzoek naar de brand in een operatiekamer van het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo is met enkele weken vertraagd.

Het Nederlands Forensisch Instituut heeft te weinig specifieke kennis van medische systemen. Daarom moeten andere deskundigen worden ingeschakeld. Het Openbaar Ministerie zegt spoed achter het onderzoek te zetten, omdat veel ziekenhuizen op de uitslag wachten om eventueel maatregelen te kunnen nemen.

Bron: RTV Oost

[Twentenieuws-Almelo]

Commissie onderzoekt OK na brand

Het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo wil weten of er goede maatregelen zijn genomen om brand op de OK's te voorkomen en of het nog beter kan.

Het ziekenhuis heeft daarvoor een speciale onderzoekscommissie benoemd met als voorzitter een radioloog van het Diaconessenhuis in Utrecht. Het onderzoek naar de interne veiligheid is een gevolg van de brand in een operatiekamer eind september. Daarbij kwam een patiënte om het leven. Het onderzoek kan enkele maanden duren.

[Christian010]

Lekkende zuurstofslang oorzaak ziekenhuisbrand Almelo

ALMELO - De brand in een van de operatiekamers van het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo is hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt door een lekkende zuurstofslang. Die was geplaatst in een zuil vanwaaruit de narcose wordt toegediend.

Dat hebben de politie, het Openbaar Ministerie (OM) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) woensdag laten weten. Deze conclusie is het resultaat van voorlopig onderzoek van het Nederlands Forensisch Instituut en de technische recherche van de politie Twente.


Een 69-jarige vrouw overleed op 28 september door de brand die uitbrak tijdens een operatie. In een reactie op het onderzoek benadrukt de directie van het ziekenhuis dat na de brand in alle operatiekamers van het Twenteborg de anesthesiezuilen en zuurstofslangen zijn vervangen. Zij onderschrijft de voorzorgsmaatregelen die de IGZ voor Nederlandse ziekenhuizen bekend zal maken omtrent onderhoud en inspectie van ziekenhuisapparatuur.

Oorzaak

In belang van het onderzoek van het OM wil het ziekenhuis nog niet ingaan op de oorzaak van de lekkage in de zuurstofslang. Het laat zelf onderzoek doen naar het handelen van personeel voor en na de brand.

Bron:Nu.nl

[PeterEde]

Ten aanzien van de patiënte:

Gezien het feit dat de ok onder lokale verdoving plaatsvond, zonder dat de patiënte zelf mogelijkheden had om zich te verplaatsen, lijkt het waarschijnlijk dat het om spinaal anesthesie ging. Dit is een gebruikelijke manier van verdoven voor diverse ingrepen. Uit voorzorg worden dan ook benen en evt armen gefixeerd. Benen om te voorkomen dat ze verschuiven of van de ondergrond vallen met de problemen die daaruit voortvloeien (bijv. kans op luxaties). Armen om te voorkomen dat de patiënt met de armen het steriel veld onsteriel maakt.
Zoals aangegeven staat de operatietafel vast op een zuil. De operatiestafel is wel de verplaatsen, maar dat duurt enkele minuten. (operatietafel wordt dan van de zuil getild)
Hierdoor waren er geen directe mogelijkheden om de patiënte (snel) te verplaatsen.


Ten aanzien van de brand:

Door de lekke zuurstofslang heeft zich gedurende enige tijd onder hoge druk O2 kunnen verspreiden vanuit de anesthesiezuil / -toestel. Hierdoor ontstaat een situatie zoals die door Rescue ook al is beschreven. Hoge O2 concentraties in een aanzienlijk deel van de ok. Hierdoor ontstaat een zeer brandgevaarlijke situatie, waarvoor nog maar een klein vonkje nodig is. Besef dat de afdekdoeken niet geimpregneerd zijn en dus makkelijk zullen branden. Zeker bij hoge O2 concentraties. De patiënt ligt voor zeker 75% onder de afdekdoeken. Krijg je de vonk die nodig is dan heb je heel snel heel veel ellende.
Namelijk: een patiënt die niet te verplaatsen is en waarschijnlijk helemaal in de vlammen ligt. Een situatie die je je niet wilt voorstellen als (professioneel) hulpverlener. Hulp kun je al snel niet meer bieden ivm het gevaar voor de eigen veiligheid.

Deze gebeurtenis zal niet meer uit het geheugen te wissen zijn van de medewerkers van het OKC-Almelo.

[Twentenieuws-Almelo]

Mobiele OK's in Almelo

Het ziekenhuis in Almelo wordt uitgebreid met twee mobiele operatiekamers.

Op die manier wil het ziekenhuisbestuur proberen om de grote werkdruk op het personeel te verlichten. De vijf beschikbare operatiekamers zijn bijna continu in gebruik en door de inzet van de extra OK's kan er overdag meer geopereerd worden. Veel operaties zijn door een brand in een van de OK's wekenlang uitgesteld. Een deel van de operaties is in die periode in Hengelo uitgevoerd.

Bron: RTV Oost

[Twentenieuws-Almelo]

Top Twenteborgziekenhuis stapt op

De Raad van Toezicht van het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo stapt op. Dat is zojuist bekend gemaakt. De aanleiding is een kritisch rapport van de Onderzoekscommissie Brand OK Twenteborgziekenhuis. Volgens de commissie heeft het ziekenhuis grote steken laten vallen bij de brandpreventie in operatiekamers. De commissie deed onderzoek naar de brand in september waarbij een 69-jarige vrouw om het leven kwam. Volgens de commissie is in de operatiekamers nooit een calamiteitenoefening gehouden.

[Brandpreventist]

http://www.nu.nl/news/970476/12/Top_ziekenhuis_Twente_weg_na_fatale_brand.html

Top ziekenhuis Twente weg na fatale brand

Uitgegeven: 8 februari 2007 17:16
Laatst gewijzigd: 8 februari 2007 17:29
ALMELO - De raad van toezicht van Ziekenhuisgroep Twente is met onmiddellijke ingang opgestapt. Aanleiding is een rapport over de brand in een operatiekamer in het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo in september, waardoor een patiënte overleed. De Ziekenhuisgroep heeft dat donderdag laten weten.

Volgens de onderzoekscommissie is het aannemelijk dat de patiënte die tijdens de brand op de operatiekamer overleed, door verstikking om het leven is gekomen.

Voorzitter van de raad van bestuur Van Alphen spreekt in een reactie van harde, maar terechte conclusies over de veiligheidscultuur die binnen het Twenteborg Ziekenhuis bestond.

Getraind

Zo bleek dat de medewerkers van het ziekenhuis niet waren getraind voor brandbestrijding. Ook was het onderhoud aan de anesthesiezuilen in de operatiekamer onvoldoende.

Het Twenteborg Ziekenhuis neemt de aanbevelingen van de onderzoekscommissie over. Zo is een start gemaakt met veiligheidstrainingen voor alle medewerkers. Het merendeel van de operatiekamers is inmiddels gerenoveerd.

Aandacht

Volgens de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen hebben de ziekenhuizen de laatste tijd al veel meer aandacht voor veiligheid.

De vereniging roept haar leden op om het rapport over het Twenteborg Ziekenhuis ter harte te nemen en waar nodig de situatie te verbeteren.

Apparatuur

De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) zei na het incident dat het met de apparatuur in operatiekamers vaak slecht is gesteld. Een woordvoerder van de NVZ zegt daar geen beeld van te hebben.

[Brandpreventist]

Het rapport  

http://www.ziekenhuisgroeptwente.nl/site/loader/loader.aspx?DOCUMENTID={599089ee-0434-461a-b1fb-517557be91ce}