Vrouw overlijdt na brand in ziekenhuis - Almelo 28-09-2006

[Twentenieuws-Almelo]

Nieuw bestuur ziekenhuizen

De ziekenhuizen in Almelo en Hengelo hebben een nieuw bestuur.

Het oude bestuur is eerder dit jaar afgetreden na brand in een operatiekamer in het Twenteborg ziekenhuis in Almelo. Uit onderzoek bleek dat het ziekenhuis grote steken had laten vallen. Daardoor kon de brand ontstaan. Een patiënte op de operatietafel overleefde de brand niet. Het nieuwe bestuur krijgt bestuurder Te Riele als voorzitter. Te Riele is onder meer voorzitter van het VNO-NCW Midden en thuiszorgorganisatie Noord-West Twente. Ook is hij honorair consul voor Duitsland in Overijssel. Het zeskoppige bestuur wordt eind deze maand geïnstalleerd.

Bron: RTV Oost.nl

[Twentenieuws-Almelo]

Nieuw onderzoek naar ziekenhuisbrand

Er komt een nieuw onderzoek naar de OK-brand in het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo. Vorig jaar september overleed een vrouw bij de brand. De Onderzoeksraad voor veiligheid gaat de rol onderzoeken van de fabrikant van de apparatuur waarin de brand ontstond.

 Ook kijkt de Raad naar het toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg op die apparatuur. De Onderzoeksraad wil weten of er verbeteringen nodig zijn in de operatiekamers. Het is het derde onderzoek naar de brand. Het onderzoek van het Openbaar Ministerie loopt nog. Het OM kijkt of er strafbare feiten zijn gepleegd.
Bron RTV Oost.nl

[Twentenieuws-Almelo]

Twenteborg vergoedt schade brand

De nabestaanden van het slachtoffer vn de brand in het Almelose Twenteborg Ziekenhuis hebben een schade vergoeding gekregen. Behalve geld voor de begrafenis en bijkomende kosten is er ook shockschade uitbetaald. De kinderen van de vrouw, die in september bij een brand in de operatiekamer om het leven kwam, hebben een trauma opgelopen. Het ziekenhuis wil om privacyredenen niet zeggen om hoeveel geld het gaat.

[Timmos]

Schadevergoeding familie slachtoffer ziekenhuisbrand
Uitgegeven: 19 juni 2007 12:43
Laatst gewijzigd: 19 juni 2007 13:17

ALMELO - De nabestaanden van het 69-jarig slachtoffer dat vorig jaar september overleed na een brand in een operatiekamer van het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo krijgen een schadevergoeding van het ziekenhuis. Dat heeft de Ziekenhuis Groep Twente dinsdag bekendgemaakt.
Philip de Fretes

Over de hoogte van het bedrag en de inhoud van de overeenkomst doet het ziekenhuis geen mededelingen om de wens van de nabestaanden te respecteren.

Het ziekenhuis en de familie hebben samen een overeenkomst over de schadevergoeding gesloten. Door een lekkende zuurstofslang in de operatiekamer ontstond er brand waarbij de geopereerde vrouw om het leven kwam.

http://www.nu.nl/news/1120686/10/Schadevergoeding_familie_slachtoffer_ziekenhuisbrand.html

[Brandpreventist]

http://www.telegraaf.nl/binnenland/3125110/__Man_dood_na_brand_ziekenhuis___.html?p=7,2

vr 25 jan 2008, 16:05  | 2 reacties
'Tweede dode' na brand ziekenhuis Almelo

ALMELO -  De brand in de operatiekamer in het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo van september 2006 zou een tweede patiënt het leven hebben gekost. Dat beweren althans de nabestaanden van deze man.

De nabestaanden hebben de Ziekenhuisgroep Twente aansprakelijk gesteld, bevestigde de instelling vrijdag. De man ging op het moment van de evacuatie tijdens de brand in een andere operatiekamer onder het mes en heeft daarbij een infectie opgelopen. Aan die infectie is de man later overleden, aldus de familie.

Volgens het ziekenhuis werd de operatie op correcte wijze onderbroken. Tussen de evacuatie en het overlijden van de 57-jarige man uit Tubbergen, acht maanden later, is geen relatie, stelde de instelling. Ook zou de man niet zijn overleden ten gevolge van de bacteriële infectie. Het ziekenhuis heeft de financiële claim van de familie in handen van zijn verzekeraar gesteld.

De brand ontstond destijds in een zuil van een anesthesieapparaat. De 69-jarige vrouw die werd geopereerd in de kamer waar brand ontstond, kwam daarbij om het leven.

[RAdeR]

'Ziekenhuis knoeide met anesthesiezuilen'
DEN HAAG - Het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo heeft geknoeid met de anesthesiezuilen in de operatiekamers. Daardoor was het risico op een zuurstofbrand onverantwoord groot, ook omdat het onderhoud van de zuilen beneden de maat was.

Dat stelt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in een rapport over de brand in de operatiekamer in het ziekenhuis dat dinsdag wordt gepresenteerd. Bij de brand op 28 september 2006 kwam een 69-jarige vrouw om het leven die in de ruimte waar brand uitbrak op de operatietafel lag.

Felheid
De inspectie concludeert dat met goed beheer van de anesthesiezuil, dat een koppelstation is voor medische gassen, de fatale zuurstoflekkage te voorkomen was geweest. Door de felheid van de brand kon de patiënte niet worden gered.
Het aanwezige personeel treft geen blaam, vindt de inspectie, die zelfs stelt dat twee ziekenhuismedewerkers een nog grote ramp hebben voorkomen.

Slachtoffers
Zij sloten de operatiekamer en draaiden de zuurstofkraan dicht, waardoor het vuur zich niet verder kon verspreiden. Anders waren er veel meer slachtoffers geweest.
Hoewel het ziekenhuis voldeed aan de brandveiligheidsvoorschriften, was de evacuatie van patiënten die niet konden lopen niet goed geregeld. De medewerkers van de betreffende operatiekamer waren ook niet goed voorbereid op rampen en de daarop volgende evacuatie.
www.nu.nl

[Brandpreventist]

http://www.igz.nl/actueel/nieuwsberichten/rapport-Almelo

Rapport Almelo: IGZ heeft zorgen om veiligheid medische apparatuur Nederlandse ziekenhuizen

20 mei 2008 - De Ziekenhuisgroep Twente, locatie Twenteborg Ziekenhuis in Almelo, had geen goed kwaliteit/veiligheidssysteem rond medische apparatuur. Daardoor was het mogelijk dat het ziekenhuis op ondeskundige en onverantwoorde manier zelf veranderingen aanbracht in de anesthesiezuilen op de operatiekamer.

Het ziekenhuis keek onvoldoende naar de risico’s, bijvoorbeeld toen het aftakkingen voor extra perslucht-aftappunten aanbracht. Zo ontstond het gevaar voor insnijding van de zuurstofslang. Dit bracht onverantwoorde risico’s met zich mee. De inspectie trof in alle anesthesiezuilen tekenen van slecht onderhoud aan: lekkende slangaansluitingen, beschadigde slangen, loszittende elektriciteitsdraden en brandbaar stof en vuil.

Door deze slechte technische staat was de kans op een zuurstofbrand in dit ziekenhuis onverantwoord groot. Dit staat in het rapport ‘Onderzoek naar aanleiding van de brand in operatiekamer 8 van het Twenteborg Ziekenhuis te Almelo op 28 september 2006’ dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg vandaag in een persconferentie presenteert.

Zuurstoflekkage, brand en overlijden vermijdbaar
Een anesthesiezuil is een koppelstation voor medische gassen, perslucht, elektriciteit en afzuiging van vocht en gassen. De inspectie concludeert dat de zuurstoflekkage te voorkomen was geweest door zorgvuldig beheer van de anesthesiezuil. De brand en het overlijden van een patiënte in de operatiekamer waren daarmee te voorkomen geweest. Door de felheid van deze zuurstofbrand kon de patiënte helaas niet worden gered: individuele medewerkers en artsen op de operatiekamers en de bedrijfshulpverlening treft dan ook geen blaam.

Ziekenhuis onvoldoende voorbereid op calamiteiten
Uit het rapport blijkt dat er mogelijk een groot aantal slachtoffers te betreuren was geweest, als niet twee personeelsleden naar eigen inzicht snel en effectief hadden ingegrepen. Een OK-assistent deed de deur van de OK-ruimte dicht en een technisch medewerker sloot de zuurstofleiding af, waardoor de brand zich niet kon uitbreiden.

De evacuatie van niet-zelfredzame patiënten was niet goed geregeld. Het ziekenhuisgebouw voldeed wel aan de brandveiligheidsvoorschriften, maar de vluchtroute voor patiënten die verdoofd of onder narcose waren was onbekend en niet aangegeven. De vluchtroute over de brandtrappen is geschikt voor lopend personeel, maar onbruikbaar voor bedlegerige patiënten. De medewerkers op operatiekamer 8 waren nooit voorbereid op calamiteiten en het evacueren van patiënten.

Inspectie volgt ziekenhuis intensief
Bij de hier gebleken lacunes in het beheer van medische apparatuur en de onvoldoende voorbereiding op calamiteiten is er geen sprake van voldoende voorwaarden voor “verantwoorde zorg”. Daarom volgt de inspectie dit ziekenhuis intensief totdat het bestuur zijn verantwoordelijkheid waarmaakt en in het gehele ziekenhuis zorgt voor een sluitend kwaliteit/veiligheidsysteem rond de patiëntenzorg en een op veiligheid gerichte interne bedrijfscultuur.

Zorgen om veiligheid andere ziekenhuizen
Hoewel deze brand in het Almelose ziekenhuis uniek en hopelijk eenmalig is, vreest de inspectie dat ook andere Nederlandse ziekenhuizen hun kwaliteitsborging van medische apparatuur niet op orde hebben, met mogelijk gevaarlijke situaties voor patiënten en medewerkers tot gevolg. Daarom moeten alle Nederlandse ziekenhuizen van deze calamiteit leren.

De inspectie stelt landelijk onderzoek in bij alle ziekenhuizen naar de aanwezigheid en het aantoonbaar functioneren van een sluitend kwaliteit/veiligheidssysteem rond de patiëntenzorg en de medische apparatuur die daarbij gebruikt wordt. De inspectie vraagt alle ziekenhuizen om binnen drie maanden te rapporteren over kritisch zelfonderzoek naar tekortkomingen in de kwaliteitsborging van medische apparatuur, de voorbereiding op calamiteiten en een op veiligheid gerichte interne bedrijfscultuur. Daarbij dienen ziekenhuizen ook een plan van aanpak opstellen om eventuele lacunes op te vullen.
De inspectie toetst de resultaten hiervan eind 2008 in het landelijk onderzoek naar de invoering van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) in alle ziekenhuizen.

In 2002 en 2005 publiceerde de inspectie al eerdere steekproefsgewijze onderzoeken naar de kwaliteitsborging van medische apparatuur in ziekenhuizen. Ook toen bleek dat daaraan vaak te veel ontbrak. Met dit nieuwe onderzoek dwingt de IGZ álle ziekenhuizen de patiëntveiligheid, waaronder het onderhoud van medische apparatuur en de brandveiligheid, systematisch te beoordelen en waar nodig snel te verbeteren.                                            



http://www.igz.nl/publicaties/rapporten/2008/brand-twenteborgziekenhuis

Onderzoek naar aanleiding van de brand in operatiekamer 8 van het Twenteborgziekenhuis Almelo

Op 28 september 2006 overleedt een patiënte op de operatietafel in het Twenteborgziekenhuis nadat er een heftige brand was onstaan in de operatiekamer. Voor zover bekend was een dergelijke camaliteit nooit eerder  ergens in Nederland gebeurd. Reden voor de inspectie om een diepgaand onderzoek in te stellen in samenwerking met het Openbaar Ministerie en de politie. De brand is ontstaan in een anesthesiezuil. Uit onderzoek bleek dat er achterstallig onderhoud was in de zuil. Naar aanleiding van het incident in het Twenteborg Ziekenhuis gaat de inspectie alle ziekenhuizen controleren op de veiligheid van medische apparatuur.

 
Bijlagen:
2008-05_Bijlagen_bij_rappor1.pdf 2008-05 Bijlagen bij rapport Onderzoek brand Twenteborg Ziekenhuis Almelo [4853Kb]
http://www.igz.nl/15451/1166039/2008-05_Bijlagen_bij_rappor1.pdf
 
2008-05_Rapport_Onderzoek_b1.pdf 2008-05 Rapport Onderzoek brand Twenteborg Ziekenhuis Almelo [3673Kb]
http://www.igz.nl/15451/1166039/2008-05_Rapport_Onderzoek_b1.pdf

[Brandpreventist]

De club van Pieter is ook nog bezig...

http://www.onderzoeksraad.nl/publicaties/lopende_onderzoeken.pdf

(...)

Brand Twenteborg ziekenhuis
Naar aanleiding van de brand in een van de operatiekamers van het Twenteborg ziekenhuis en het als gevolg daarvan overlijden van een patiënt heeft de raad besloten een onderzoek in te stellen naar een eventueel aanwezig structureel veiligheidstekort.

[Brandpreventist]

De club van Pieter is ook nog bezig...

http://www.onderzoeksraad.nl/publicaties/lopende_onderzoeken.pdf

  Inspectie van de inspectie...  

http://www.ad.nl/binnenland/2306732/Omvangrijk_onderzoek_naar_veiligheid_medische_apparatuur.html

Omvangrijk onderzoek naar veiligheid medische apparatuur
Door RONALD VAN GEENEN

UTRECHT - De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) start een groot onderzoek naar de veiligheid van medische apparatuur.
Ziekenhuizen moeten binnen drie maanden verslag doen van de manier waarop zij het onderhoud hebben geregeld. Bovendien eist de inspectie duidelijkheid van de klinieken over brandveiligheid en de voorbereiding op rampen.

De IGZ schrijft dat in een rapport naar aanleiding van de brand in het Almelose Twenteborg Ziekenhuis eind 2006. Die brand ontstond nadat een steekvlam uit de anesthesie- apparatuur sloeg. Een 69-jarige patiënte kwam daarbij om het leven.

Uit het rapport blijkt dat het ziekenhuis op onverantwoorde wijze aan de anesthesiezuilen op de operatiekamers had geknutseld. Ook het onderhoud van de apparatuur was beneden alle peil. Het risico op brand door lekkende zuurstof was daardoor onverantwoord groot.

De inspectie komt nu ook tot de conclusie dat het in de ziekenhuizen beroerd is gesteld met de veiligheidscultuur. ,,Ik ben er niet gerust op dat het in andere ziekenhuizen beter is,’’ zei inspecteur-generaal Gerrit van der Wal gisteren bij de presentatie van het rapport. Hij sloot niet uit dat ernstige incidenten zich ook elders kunnen voordoen.

De inspectie gaat op korte termijn bij alle ziekenhuizen langs om de brandveiligheid en de conditie van de medische apparatuur onder de loep te nemen. Die aanpak is een breuk met het verleden, waarin de IGZ op dit terrein vooral op afstand controleerde.

Over enkele maanden komt de Onderzoeksraad voor Veiligheid ook met een rapport naar aanleiding van de brand in Almelo. Verwacht wordt dat hij zich kritisch zal uitspreken over de manier waarop de inspectie tot nu toe toezicht hield op risico’s van medische apparatuur.

[Brandpreventist]

http://www.rtvutrecht.nl/nieuws/190566

donderdag 22 mei 2008 19:07 uur
Amersfoorts ziekenhuis test rampenplan


AMERSFOORT - Het Meander Medisch Centrum in Amersfoort werkt aan een nieuw rampenplan voor het geval er brand uitbreekt in een operatiekamer.

Aanleiding is de brand eind 2006 in het ziekenhuis in Almelo. Daarbij kwam een patiënt op de operatietafel om het leven.

Donderdag werd door operatiepersoneel in Amersfoort voor het eerst geoefend met het nieuwe rampenplan. Als het rampenplan in Amersfoort goed werkt, kunnen alle ziekenhuizen in Nederland het invoeren.

Verslaggevers Hans van der Steeg en Wouter Bolier waren erbij. Bekijk en beluister hieronder hun reportages.

http://195.60.212.226/cache/a592647a_450.jpg

      
   Videofragment bij het bericht
http://195.60.212.226/mediafiles/rtvutrecht.nl/486735fc.wmv


   Audiofragment bij het bericht
(zie begin link)