Vrouw overlijdt na brand in ziekenhuis - Almelo 28-09-2006

Auteur Topic: Vrouw overlijdt na brand in ziekenhuis - Almelo 28-09-2006  (gelezen 38688 keer)

0 gebruikers (en 2 gasten bekijken dit topic.

Brandpreventist

  • Senior gebruiker
  • ****
  • Berichten: 18,993
Reactie #30 Gepost op: 4 oktober 2006, 10:01:46
http://medischcontact.artsennet.nl/content/mc/news/1311279074/AMGATE_6059_138_TICH_R18180437291367/

OK-brand in Almelo niet uniek


De brand op de OK in het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo is niet uniek. In 2004 is er op de Almelose OK twee keer brand uitgebroken door een anesthesieapparaat met een defect filter. Een ervaringsverslag van deze gebeurtenissen staat op de website van de Stichting Netwerk Gevaarmeldingen (SNG).

In één geval werd het apparaat gebruikt, in het andere stond het standby. Met blusdekens konden de branden destijds worden geblust en er vielen geen gewonden. Volgens SNG-secretaris Abe Hofstra kon toen het anesthesieapparaat met een defect filter worden weggereden van de patiënt.
Bij een brand op de OK overleed vorige week een 69-jarige patiënte, die onder plaatselijke verdoving lag vastgebonden op de operatietafel. De brand ontstond mogelijk in een anesthesiezuil, aldus een verklaring van het ziekenhuis. ‘Het lijkt veel op de eerdere brandjes’, stelt Hofstra. Leveranciers van de apparatuur zijn bereid een hapering op te lossen, maar geven er volgens Hofstra liever geen ruchtbaarheid aan. Pas na interventie van de SNG, een netwerk van collega-technici in ziekenhuizen, verving de leverancier in 2004 de haperende filter in alle apparaten in andere ziekenhuizen.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg bracht in 2002 een vernietigend rapport uit over kwaliteitsborging van medische apparatuur in ziekenhuizen. Eind vorig jaar bleek dat ziekenhuizen de verantwoordelijkheid vooral bij de technische dienst leggen. Instructies voor de gebruikers zijn onvoldoende uitgewerkt. Weinig ziekenhuizen hebben het melden van incidenten bij de leverancier van de apparatuur in hun plan van aanpak staan. Vaak ontbreekt een traceerbeleid van patiënten die met een risicovol apparaat zijn behandeld.

Anesthesia & Analgesia publiceerde in januari dit jaar twee artikelen over brand in de OK. Een patiënt liep bij een tracheo­stomie ernstige brandwonden op. De auteurs beschreven het geval naar aanleiding van recente aanbevelingen van de Centers for Disease Control (CDC) om ontsmettingsmiddelen voor de handen op alcoholbasis te gebruiken. In 2001 publiceerde het blad de reconstructie in een laboratoriumexperiment van een brand in een OK waarbij een patiënt ook brandwonden aan nek en hoofd opliep. << EN


Brandpreventist

  • Senior gebruiker
  • ****
  • Berichten: 18,993
Reactie #31 Gepost op: 4 oktober 2006, 10:02:44
http://www.cibz.nl/cibz/downloads/FMTstukje23aug2006.doc

Gevaarmelding:
Een vlam en heel veel rook.................Twee anesthesietoestellen (resp. jaar van aanschaf 1991 en 1993) veroorzaakten in 2004 kort achter elkaar ernstige rookproblemen met brand-verschijnselen. In het eerste geval werd het toestel daadwerkelijk gebruikt voor een operatie en in het tweede geval stond het toestel stand-by.

Gevaarlijke situaties:
Operatiekamer medewerkers ontdekten tijdens de anesthesie brand in het eerste  toestel en alarmeerden de brandweer. Ondertussen had men door het gebruik van een branddeken het vuur kunnen doven. Door snel reageren van deze medewerkers kon dus erger worden voor-komen. Het toestel bleef wel functioneren op de back-up accu’s.
Twee en een halve maand later: opnieuw roken medewerkers van de operatiekamer een sterke brandlucht dat uit het andere toestel kwam. Door de netstekker uit de wandcontact-doos te trekken werd erger voorkomen. De patiënt was gelukkig net losgekoppeld van het toestel omdat de operatie was beëindigd. Ook hier hielden de back-up accu’s het toestel  nog 30 minuten functionerend.

Oorzaak:
In beide gevallen werd het incident veroorzaakt door het, in het toestel gebruikte, netfilter. In dit (tweetraps) filter bleek de eerste condensator kortgesloten te zijn tgv een defect in de folie waaruit de condensator  is opgebouwd. Deze kortsluiting verhoogde de temperatuur in het filter dusdanig dat de folie smolt en het netfilter opbolde. Tussen de aansluitconnectoren van de filterbehuizing zit een opening waardoor metalen delen van de folie onder druk van het gas naar buiten werden geblazen. Daarnaast veroorzaakten deze delen een volledige kort-sluiting waardoor de betreffende elektriciteitsgroep van de operatiekamer werd uitgescha-keld. Niet alleen het anesthesietoestel werd hierdoor uitgeschakeld.......alle apparatuur op deze groep: het netfilter is namelijk geplaatst vòòr de smeltveiligheden van het toestel.

Ondernomen acties:
In beide gevallen vond technisch onderzoek plaats door de medisch technische afdeling van het ziekenhuis en daarnaast door de leverancier. Na het eerste voorval  werd na uitgebreid technisch onderzoek geconcludeerd dat het om een incidenteel defect geraakt netfilter ging. Helaas kon deze conclusie na het tweede voorval geen stand houden. Daar het om twee gevallen ging binnen korte tijd bij dezelfde instelling zijn de netfilters van alle anesthesietoe-stellen preventief vervangen.

Standpunt leverancier:
Tijdens de onderhoudsbeurten in de tweede helft van dat jaar zou dit ook bij de overige toe-stellen in Nederland plaats vinden. Oorzaak van de componentuitval was toen (nog) niet dui-delijk maar de reactie van de leverancier was uiteindelijk als volgt: er treden in het betreffen-de ziekenhuis buitengewone omstandigheden op waardoor dit filter is blootgesteld (geweest) aan zg pulsbelasting. Dit suggereert dat de netspanning de aanleiding zou zijn tot deze ca-lamiteit. Deze constatering leidde later tot het standpunt bij de leverancier dat er geen aan-vullende acties voor toestellen bij andere instellingen noodzakelijk zijn.

Out of service:
De leverancier heeft de beslissing om niet bij alle nog in gebruik zijnde toestellen het netfilter te vervangen  gebaseerd op het feit dat  het betreffende model al 2 jaar "out of service” is en de andere toestellen alleen nog in het betreffende ziekenhuis in gebruik zijn en welke al voorzien zijn van een nieuwe voeding waarbij ook de netfilters zijn vervangen. Daarnaast is de veronderstelling van de leverancier verwacht dat de laatste in gebruik zijnde toestellen dit jaar toch buiten gebruik gezet zullen worden. Ook gezien de productiedata van de netfilters en de ervaringen in andere landen heeft de leverancier van de toestellen besloten om er geen totale omruilactie van te maken.
 
Hierbij zijn economische motieven de basis voor het handelen en niet het streven om tot een zo veilig en betrouwbaar mogelijk werkend toestel te komen. Het SNG heeft de leverancier daarom dringend aangeraden terug te komen op haar standpunt en alle netfilters landelijk preventief te vervangen

Onderzoek:
De gevaarmelding in combinatie met het bewuste netfilter is niet eerder gemeld bij de diver-se internationale meldsystemen. Uit onderzoek door het SNG (via informatie op Internet van de fabrikant van het netfilter) blijkt echter dat de Mean Time Between Failure (MTBF) 350.000 uur is. De defecte filters zijn beide “niet ouder dan” 113.000 uur; theoretisch zou het filter dus 3x zolang mee moeten gaan dan die 14 jaar. De specificaties die onder andere gel-den voor de MTBF zijn: omgevingstemperatuur van 40 graden Celsius, netspanning 230 volt, testspanningen respectievelijk 1700 en 2500 volt.

Uiteindelijke oplossing:
Na intern beraad heeft de leverancier uiteindelijk toch besloten om de in Nederland in ge-bruik zijnde toestellen, ondanks dat het betreffende ziekenhuis ze over een half jaar denkt te vervangen, toch nog te voorzien van een nieuw netfilter.

Les uit incidenten:
MTBF zegt dus niets over werkelijk maar over  gemiddeld; het kan natuurlijk ook veel langer goed gaan. In dit geval was het echter veel korter en daar reken je vaak niet op. Trouwens, een netfilter is toch niet iets waar je periodiek onderhoud op zou willen en kunnen doen op het eventueel stofvrij maken en een visuele inspectie na.
Waar je wel op kunt letten is de plaats van de (primaire) smeltveiligheden bij dergelijke toe-stellen: bij voorkeur voor het ingangsfilter om te voorkomen dat de gehele elektriciteitsgroep uitvalt zoals in deze twee gevallen.…….
Daarnaast veronderstelt de leverancier “by out of service” ook het werkelijk buiten bedrijf zijn van zijn apparaten wat in werkelijkheid lang niet altijd zo zal zijn.


Rescue

  • Senior gebruiker
  • ****
  • Berichten: 4,278
Reactie #32 Gepost op: 4 oktober 2006, 10:36:28
Zover ik het begrijp zit de 220volt netfilter, (zorgt voor gelijkmatige stroomvoorziening aan allle aangesloten apparatuur) in de zelfde zuil verwerkt als de aansluiting voor medische gassen.. ?  Moet die apparatuur dan niet bij voorbeeld voldoen aan de (Ex-norm) bij Medische Gassen..?

Bij ontbrandbare gassen moeten GSM's, portofoons van brandweer en personeel etc, allemaal voldoen aan de EX norm. Nu ontbrand zuurstof niet niet zelf  Maar als apparatuur warm wordt, rook kan ontwikkelen en dat in het zelfde zuil zit met medische gassen, waaronder zuurstof kan je 1 en 1 wel bij elkaar optellen..

Een kleine zuurstof lekkage gecombineerd met een schakeling die niet explosieveilig is of in een voeding van andere apparatuur dat is vragen om moeilijkheden ?

Nog een paar maanden geleden zag ik zelf iemand in een ziekenhuis, een zuurstof cilinder vervangen en wat had diegene in de hand, een BACO... (Huiver)..  (BACO is een verstelbare moer sleutel, (Dus geen barcardi cola) )..


Twentenieuws-Almelo

  • Senior gebruiker
  • ****
  • Berichten: 655
  • Schat je pieper gaat schat!!! Wakker worden.
    • www.larofotoservice.nl
Reactie #33 Gepost op: 4 oktober 2006, 21:41:05
Komende weken nog geen operaties in Almelo

Het duurt waarschijnlijk nog zo'n drie weken voordat de operaties in het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo worden hervat. Eerst moeten alle anesthesiezuilen, die worden gebruikt voor het verdoven van patiënten, worden vervangen. De geplande operaties in Almelo worden overgenomen door het Streekziekenhuis Midden-Twente in het Overijsselse Hengelo, meldt het Twenteborg Ziekenhuis woensdag in een persbericht.

Het Twenteborg heeft besloten de zuilen te vervangen, omdat een dodelijke brand eind vorige maand is ontstaan in een van de zuilen. Bij de brand kwam een 69-jarige patiënt om het leven. Zij was vastgebonden en bij kennis toen het vuur uitbrak. Dat greep zo snel om zich heen, dat artsen er niet in slaagden de vrouw te redden. Het slachtoffer is woensdagmiddag begraven.

Het ziekenhuis verwacht dat de elf operatiekamers vanaf 23 oktober meer stapsgewijs in gebruik worden genomen. Tot die tijd worden zeker zeven kamers, waaronder die waar de brand uitbrak, vernieuwd.

Bron: Novum nieuws


Twentenieuws-Almelo

  • Senior gebruiker
  • ****
  • Berichten: 655
  • Schat je pieper gaat schat!!! Wakker worden.
    • www.larofotoservice.nl
Reactie #34 Gepost op: 9 oktober 2006, 10:27:33
Hospitaal Meppel vervangt slangen na brand Almelo

De brand in de operatiekamer in het Almelose Twenteborg Ziekenhuis, waarbij een 69-jarige patiënte om het leven kwam, heeft ook de Drentse ziekenhuizen op scherp gezet. Zo heeft het Diaconessenhuis in Meppel, dat dezelfde apparatuur gebruikt als het Twenteborg Ziekenhuis, meteen de slangen en koppelingen van de anesthesiepalen vervangen.

De afdeling anesthesie van het Bethesda Ziekenhuis in Hoogeveen is meteen begonnen met een analyse van de zes operatiekamers. Dat meldt Wouter van der Kam, voorzitter van de raad van bestuur: ”We kijken naar de procedures, het onderhoud, de kwetsbaarheid van de apparatuur en de zuurstofvoorziening.” Incidenten met narcoseapparatuur zijn er tot op heden in Hoogeveen niet geweest. Van der Kam: ”Maar we maken nu wel een plan waarin we beschrijven hoe we moeten handelen, mocht er toch iets gebeuren.” Dagelijks worden er in het Hoogeveense ziekenhuis tussen de drie en de vijftien operaties uitgevoerd. Dat worden er steeds meer, zegt de bestuursvoorzitter. ”Juist door steeds beter toegepaste anesthesie kunnen we meer operaties uitvoeren.”

Roelie Brouwer, woordvoerster van het Scheper Ziekenhuis in Emmen: ”Wij maken geen gebruik van zuilen waarop de apparatuur van de anesthesist is aangesloten. We werken ook met andere apparatuur dan in het ziekenhuis in Almelo wordt gebruikt. Wij hebben met deze apparatuur nooit incidenten meegemaakt.” Volgens Brouwer worden alle incidenten waarvan het ziekenhuis melding moet maken bij de inspectie ook daadwerkelijk gemeld.

Martijn van der Werf van het Wilhelmina Ziekenhuis in Assen maakt zich geen zorgen, hoewel de zes anesthesiezuilen van het WZA van dezelfde leverancier (Dreger) afkomstig zijn als het gewraakte apparaat in Almelo. ”Dreger, dat tachtig procent van de ziekenhuizen bedient, heeft geen waarschuwing laten uitgaan, wat zeker het geval geweest zou zijn als het ook elders mis kan gaan. Bovendien heeft onze apparatuur in september nog een controle- en onderhoudsbeurt gehad.”


Twentenieuws-Almelo

  • Senior gebruiker
  • ****
  • Berichten: 655
  • Schat je pieper gaat schat!!! Wakker worden.
    • www.larofotoservice.nl
Reactie #35 Gepost op: 10 oktober 2006, 20:36:25
APK keuring medische apparaten

    
Medische apparaten in ziekenhuizen en zorginstellingen moeten jaarlijks verplicht APK gekeurd worden. Verder moeten de regels voor afschrijving van de apparatuur worden aangepast. Dat zegt de brancheorganisatie voor medische technologie. Volgens de organisatie komt het voor dat apparaten 20 tot 30 jaar lang niet vervangen worden. De brancheorganisatie waarschuwt ervoor dat verouderde apparatuur, die technisch niet goed wordt onderhouden, risico's oplevert voor personeel en patiënt.

Bron: RTV Oost


rzandstra

  • Medisch Assisterend Technicus Interventiecardiologie
  • Forum gebruiker
  • ***
  • Berichten: 70
  • I'll try to be nicer, if you try to be smarter.
Reactie #36 Gepost op: 10 oktober 2006, 21:45:15
De brancheorganisatie waarschuwt ervoor dat verouderde apparatuur, die technisch niet goed wordt onderhouden, risico's oplevert voor personeel en patiënt.


Eh, weer eens een typische, nietszeggende zinsnede, alle apparatuur die niet goed onderhouden wordt (nieuw of oud) brengt risico's mee, kijk maar eens naar een o-ring op een zuurstofcilinder na een jaartje (achterop een nieuw anesthesietoestel), als je die niet regelmatig vervangt krijg je binnen een paar jaar al lekkage. En niet alle apparatuur die oud is is slecht, mits goed onderhouden.

Zaak is om je onderhoud goed te regelen en als je het niet aankan moet je het uitbesteden.

Groet,

RobZ

(die medisch instrumentatietechnicus is....)
Eerste Hulpverlener LOTUS


Rescue

  • Senior gebruiker
  • ****
  • Berichten: 4,278
Reactie #37 Gepost op: 10 oktober 2006, 23:35:07
Eh, weer eens een typische, nietszeggende zinsnede, alle apparatuur die niet goed onderhouden wordt (nieuw of oud) brengt risico's mee, kijk maar eens naar een o-ring op een zuurstofcilinder na een jaartje (achterop een nieuw anesthesietoestel), als je die niet regelmatig vervangt krijg je binnen een paar jaar al lekkage. En niet alle apparatuur die oud is is slecht, mits goed onderhouden.

Zaak is om je onderhoud goed te regelen en als je het niet aankan moet je het uitbesteden.

Groet,

RobZ

(die medisch instrumentatietechnicus is....)
Moet je eens kijken hoe vaak dat O-ringtje word vergeten te vervangen..?


rzandstra

  • Medisch Assisterend Technicus Interventiecardiologie
  • Forum gebruiker
  • ***
  • Berichten: 70
  • I'll try to be nicer, if you try to be smarter.
Reactie #38 Gepost op: 11 oktober 2006, 07:35:48
Moet je eens kijken hoe vaak dat O-ringtje word vergeten te vervangen..?

Bij ons wordt het 1x per jaar vervangen.....  ::)

RobZ
Eerste Hulpverlener LOTUS


Twentenieuws-Almelo

  • Senior gebruiker
  • ****
  • Berichten: 655
  • Schat je pieper gaat schat!!! Wakker worden.
    • www.larofotoservice.nl
Reactie #39 Gepost op: 18 oktober 2006, 21:41:17
OK's Twenteborg weer open

Begin november verwacht het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo vijf van elf operatiekamers weer in gebruik te nemen.

De operatiekamers waren gesloten na een brand in een van de OK's in september. Die ontstond in een anesthesiezuil. Bij de brand kwam een vrouw om het leven. In vijf OK's wordt de anesthesie- apparatuur vervangen. Zodra deze vijf weer in gebruik worden genomen, worden de overige OK's volledig gerenoveerd. De operatiekamer waar de brand heeft gewoed krijgt een andere functie en wordt voorbereidingsruimte.