http://parlando.sdu.nl/cgi/showdoc/session=anonymous@3A0631864016/action=doc/pskey=KST118549/KST118549.pdfBRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN
SPORT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 20 mei 2008
Hierbij zend ik u mijn inhoudelijke reactie op het inspectierapport «Onderzoek
naar aanleiding van de brand in operatiekamer 8 van het Twenteborg
Ziekenhuis te Almelo op 28 september 2006». Het Twenteborg Ziekenhuis
in Almelo is in 2005 gefuseerd met het Streekziekenhuis Midden Twente in
Hengelo tot Ziekenhuis Groep Twente. Het rapport treft u bijgaand aan1.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is direct na de brand een
onderzoek gestart naar aanleiding van de brand in het Twenteborgziekenhuis,
waarbij één patiënte is overleden. De regie, daar waar getuigen
gezamenlijk zijn gehoord door Politie Twente en de IGZ, is in handen
geweest van het Openbaar Ministerie, evenals het technisch onderzoek
naar de oorzaak van de brand. Het Openbaar Ministerie bericht zelf over
haar bevindingen en eventuele strafrechtelijke consequenties.
Bevindingen
De IGZ stelt in haar rapport dat deze dramatische gebeurtenis heeft
kunnen plaatsvinden vanwege het niet op orde hebben en niet adequaat
functioneren van een sluitend kwaliteit-/veiligheidsysteem rond de
patiëntenzorg, in het bijzonder rond medische apparatuur. De IGZ verwijt
het ziekenhuis specifiek een onvoldoende op veiligheid gerichte interne
bedrijfscultuur, achterstallig onderhoud en het op onverantwoorde wijze
aanbrengen van modificaties in de anesthesiezuilen.
Bij de evacuatie van niet zelfredzame patiënten zijn problemen gebleken.
De route voor de te evacueren patiënten stond niet aangegeven en was bij
de medewerkers onbekend. De brandtrappen zijn voor de evacuatie van
niet-zelfredzame patiënten ongeschikt. Het ziekenhuisgebouw voldeed wel
aan de brandveiligheidseisen. Deze eisen blijken onvoldoende te voorzien
in de voorwaarden voor evacuatie van niet-zelfredzame personen.
(...)
Tenslotte
Deze casus sterkt mij nogmaals in mijn opvatting dat veiligheid niet vrijblijvend
kan en mag zijn. De houding van een ziekenhuis dat
«zolang er
geen klachten komen, alles goed gaat» is niet meer van deze tijd. De eindverantwoordelijkheid
van de Raad van Bestuur impliceert het ondubbelzinnig
toedelen van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden, het
zorgen voor een kwaliteit/veiligheidsysteem dat niet alleen op papier
staat, maar aantoonbaar functioneert, en er dus voor instaan dat hij ook
daadwerkelijk periodieke rapportages ontvangt. Alleen dan kan verantwoorde
zorg door de Raad van Bestuur ook worden verantwoord aan de
Raad van Toezicht en de externe toezichthouder. Ik verwacht van ziekenhuizen,
management en beroepsbeoefenaren, dat zij hun professionele
verantwoordelijkheid waar maken en proactief kwaliteit en veiligheid in
hun systemen en werksituatie integreren.
Samengevat: ziekenhuizen zullen hun interne toezicht moeten verbeteren,
zodat zij voldoen aan de voorwaarden voor het leveren van verantwoorde
zorg en zij moeten hier verantwoording over afleggen. Alleen op deze
manier kunnen intern toezicht en toezicht door de IGZ elkaar versterken.
Ook met de brief Koers op kwaliteit heb ik deze ambitie uitgesproken. Het
veiligheidsprogramma «Voorkom schade, werk veilig in de Nederlandse
ziekenhuizen» (van de NVZ Vereniging van Ziekenhuizen, de Orde, het
Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging en Verpleegkundigen
& Verzorgenden Nederland) geeft aan dat dit ook in de sector de volle
aandacht heeft. De vorige week behandelde Wet uitbreiding bestuurlijke
handhaving volksgezondheidwetgeving biedt de IGZ de handhavingsinstrumenten
die een geïntensiveerd en krachtiger toezicht mogelijk
maken.
De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
A. Klink
De gehele brief is via parlando.sdu.nl te vinden
