verschil Reanimatie --- Traumatische Reanimatie.

[Paul]

Tsja……
Ik ben blij dat we deze discussie kunnen voeren op een openbaar forum, waarom?
Omdat ik vind dat deze discussies te vaak achter gesloten deuren wordt gevoerd en daardoor het soms op familie en naasten overkomt alsof we morfine starten en ophogen om maar zo snel mogelijk een bed vrij te krijgen.  Diverse malen heb ik in mijn ic tijd de familie uitleg moeten geven waarom bepaalde dingen werden gedaan (zoals morfine) en bepaalde dingen niet meer werden gedaan (reanimatie) omdat de dokter kort door de bocht zei dat het medisch zinloos handelen was……..dus wees eerlijk tegen de familie en kom met argumenten en niet met medische termen die in ons vak duidelijk zijn maar voor de buitenwereld niets betekenen.

Natuurlijk is het goed om in je beleid zaken als zinloos handelen, ethiek, kwaliteit van leven en lijden te betrekken, maar vergeet niet dat wij een ander referentie kader hebben dan de familie.  Dat wil uiteraard niet zeggen dat elke patiënt tot in den treuren doo(r)d behandeld moet worden maar we moeten ons wel realiseren dat onze beweegredenen voor de familie gezien kunnen worden als “ze geven het op” of “het kost te veel”

Het is in mijn ogen ook erg makkelijk om achteraf te zeggen “daar hadden we nooit aan moeten beginnen” maar met name op straat in de pre-hospitale hulpverlening heb je erg weinig parameters die een slechte outcome per definitie bewijzen.  Hoe vaak is het niet zo dat de reanimatie patiënt met licht stijve pupillen wordt binnengebracht in het ziekenhuis en er altijd wel iemand is die zegt dat de prognose daardoor infaust is…….kolder.

Uiteraard kan het niet zo zijn dat familie beleid bepaald maar soms moeten we misschien verder kijken dan onze neus lang is.

Uiteindelijk gaat het erom dat zowel familie als de patiënt de uiteindelijke outcome als bevredigend zien.  Ik heb een aantal jaar geleden een man vervoerd die “tegen de trein aan was gelopen” om een einde te maken aan zijn leven, deze man was ernstig gewond en had weinig kans van overleven, echter na een ½ jaar kwam hij in zijn rolstoel op de dienst, uiteindelijk had hij een dwarsleasie en concentratie problemen eraan overgehouden en hij was dolgelukkig dat hij het overleeft had en hij een nieuw leven had kunnen opbouwen met zijn vrouw en kinderen.

En als laatste wil ik zeggen dat er natuurlijk nog altijd de “unsuspected survivors” zijn, de patiënten die geen enkele kans maakten door de aard van hun letsel en toch op miraculeuze wijze volledige herstellen, en één zo’n patiënt is het toch waard!!!!!

Dit soort discussies moeten veel meer gevoerd worden

paul

[0923993]

Oke, ik ben zeker de beroerdste niet maar ben wel een voorstander om zeker op een openbaar forum niet te veel referenties te maken naar voorvallen uit de directe praktijk die te herleiden zijn op een ziekenhuis, ambulancedienst of individuele artsen.

Ik zal in begrijpelijk Nederlands een voorbeeld proberen te schetsen en beeld weer te geven van een feitelijke verwonding die een slachtoffer op straat heeft en zo gepresenteerd wordt in een ziekenhuis. Daarbij probeer ik ook de gedachten weer te geven waar direct al rekening mee gehouden wordt en wat een mogelijke korte en langere termijn prognose is.

Bij een woningbrand wordt een kind van 4 jaar door de brandweer uit de woning gehaald. Het kind heeft brandwonden meer dan 60%. Bijkomend verschijnsel is altijd wel problemen met de ademhaling. De brandwonden betreffen het aangezicht, en bovenste deel van het lichaam.

Hulpverleners ter plaatse zullen alles in het werk stellen om al het mogelijk te doen, koelen en ambulance ter plaatse laten komen. Ambulance heeft ook geen keuze en zal ook proberen een infuus aan te leggen, proberen de ademhaling goed te houden en het kind overbrengen naar het ziekenhuis.

Het kind heeft zeker de maximaal haalbare eerste zorg gekregen en zal zeker levend in het ziekenhuis komen. Maar in het ziekenhuis weten veel mensen heel erg goed wat er allemaal kan gebeuren. Artsen en verpleegkundigen weten dat er grote problemen komen met de ademhaling, weten heel erg goed dat er enorm veel vocht uit het lichaam raakt, bij zulke ernstige verbrandingen houdt men er zeker rekening mee dat het kind misschien komt te overlijden. Bij dit soort brandwonden weet men dat hele nare infecties al op de loer liggen.

Het diepere besef is dat men weet dat als het kindje deze fase zal overleven er een leven vol operaties komt, huidtransplantaties, continu tijdens elke groeifase weer littekencorrecties, kortom een leven vol operaties. Daarbij komt ook nog het besef dat het kindje er `gruwelijk` uit ziet ondanks de medische wetenschap en vergaande chirurgie.

Ik denk dat dit een mooi voorbeeld is voor een discussie. Wie beslist dat er wel behandeld gaat worden en al het mogelijk gedaan moet worden om het leven te redden en te behouden of wie beslist dat het beleid afwachtend wordt en gericht is op pijnloos c.q. zo comfortabel mogelijk sterven.

Groet,

Peter

[Paul]

en wie bepaald dat het, het niet waard is en met verminking, operaties etc.......een gezin te stichten en zijn kinderen groot te zien worden........


de eeuwige discussie over ethiek en.........beste mensen

Daarom is het zo verdomde moeilijk en emotioneel slopend....hoewel ik daar gelukkig (nog) weinig last van heb

ps. begrijp me niet verkeerd er is een grens aan behandelen maar die is zowel erg breed als smal

[0923993]

Het moge wel duidelijk zijn dat in 1827 niemand wakker lag van dit soort zaken en deze discussies wel te danken zijn aan de medische voortuitgang. Die vooruitgang stopt niet en elke arts en verpleegkundige die al een beste tijd meeloopt heeft het zelf nog mee mogen maken wat nog niet kon toen ze begonnen en nu gewoon alledaagse gang van zaken is.

Wie stelt die grens, voor mijn gevoel ik als verpleegkundige niet en kan hooguit bijdragen door mijn persoonlijke mening te geven. De arts is een meer bepalende factor maar denk ik ook niet oneindig.

Ik denk dat wat Daan al eerder aanhaalt die kosten een rol spelen, door die medische vooruitgang is er een scala aan behandelingen mogelijk. Iemand met zware onderkoeling terug te krijgen is en blijft het dubbeltje op zijn kant en niet direct voorspelbaar. Ieder nederlands ziekenhuis zal behandelen op ongeveer dezelfde wijze, maar niet ieder ziekenhuis in nederland heeft de beschikking over dezelfde middelen. Een patient in drachten zal sterven, terwijl dezelfde patient in een academisch ziekenhuis ook niet terugkomt maar eventueel nog naar de operatiekamer kan en aangesloten kan worden op de hart-longmachine om op die manier te gaan opwarmen.

Alleen weet je dan nog niet de uitkomst maar wel dat je behoorlijk wat eurootjes gaat besteden aan een patient.

Ik kan er prima mee leven als er gezegd wordt dat doen we dus niet, in Drachten was deze man ook overleden en we hebben ons best gedaan. En het is niet gerechtvaardigd om al het mogelijke te doen wat je in huis hebt. Elk ziekenhuis is gebonden aan budgetten, kosten etc. En als ik de persoon was die beslist over kosten zou ik ook zeggen dat die hart-longmachine, chirugen, operatiekamer, perfusionist en al die andere mensen die direct betrokken zijn beter gebruikt kunnen worden om mevrouw Jansen te opereren met een lekke hartklep dan het geld te besteden aan een poging tot opwarmen van een onderkoelde patient.

Groet,

Peter

[zomaar]

Om terug te komen op het onderwerp!
Een traumatische reanimatie moet altijd worden opgestart! Ondanks de evident slechte outcome (stomp trauma 1,5% overleving waarvan 0,16% met goed herstel / penetrerend trauma 1,9% overleving waarvan 1,4% met goed herstel). Stoppen kan altijd nog, maar dan wel op goede gronden met het uitsluiten van evt. behandelbare oorzaken.
Het MMT kan bij dit soort reanimatie wel degelijk bijdragen, zowel bij reanimaties door stomp letsel alswel bij penetrerend letsel. De mogelijkheden: o.a. thorax drains igv een (hemato-)pneumothorax, pericard drain bij tamponade, etc.. Aangezien er gelukkig niet veel van dit soort reanimaties zijn, en het MMT er vaak wel bij geroepen wordt is er relatief veel expertise bij de MMT mbt dit soort reanimaties. Vandaar de meerwaarde.
Mochten jullie dit onzin vinden, kan altijd, lees dan de reanimatie richtlijnen van de ERC (www.erc.edu). Met name: Section 7. Cardiac arrest in special circumstances, en dan het stuk 7i Traumatic cardiorespiratory arrest.
Dit is vrij specialistisch, maar kan ook op dit forum worden besproken.
Het kan niet dat reanimaties niet worden opgestart omdat het waarschijnlijk toch niet succesvol zal zijn. Op deze manier krijg je altijd gelijk en mis je de kans om net dat verschil te maken bij die ene patient. Als Heli-arts ga ik altijd voor die ene patient....stoppen kan altijd nog!

Mochten jullie hier nog vragen over hebben, vooral stellen!!

Heli-MMT arts

[Jacques Schenk]

Leuk en leerzaam om ook de mening van een betrokken arts eens te horen, welkom op het forum !

Wat betreft het altijd beginnen met reanimatie, in de aangehaalde ERC guideline wordt ondermeer vermeld:

Based on these studies, the American College of Surgeons and the National Association of EMS Physicians produced prehospital
guidelines on withholding resuscitation.

They recommend withholding resuscitation in:
• blunt trauma victims presenting apnoeic and pulseless, and without organised ECG activity;
• penetrating trauma victims found apnoeic and pulseless after rapid assessment for signs of life, such as pupillary reflexes, spontaneous movement or organised ECG activity.

Gaan we in de nederlandse situatie hier heel anders mee om ?
Wat is de ratio daar achter, ik neem aan dat de kwaliteit van leven ook in Nederland een belangrijke factor is en dat alleen het feit van overleven niet alles bepalend is ?

Jacques

[zomaar]

Goed gelezen! Echter niet helemaal compleet. Eronder staat:

A recent retrospective study questions these recommendations: in a series of 184 TCRA victims, several survivors met the criteria for non-resuscitaion!

Indien er na een trauma een asystolie (rechte streep op de scoop) is zal vaak reanimatie niet meer baten (de duur van het onstaan van de circulatie stilstand is dan ook al wat langer), toch begin ik altijd en werk ik in ieder geval het protocol af. Het spreekt voor zich dat je niet oneindig doorgaat.

Quality of life is vooraf niet in te schatten, je zal je toch moeten richten op survival en achteraf zien wat de quality of life is.

Leuk dat dit een actief forum is waarin inhoudelijke discussie mogelijk zijn.

[1of4]

Ik ben blij dat wel of niet reanimeren voor mij simpele EHV-er een simpele beslissing is....
Altijd beginnen met reanimeren (als daar reden toe is natuurlijk, niet bij gebroken been of zo)... En dan overlaten aan de profs...

Om verder op de discussie in te gaan (als ik mag?)...

Als direct betrokkene wil je natuurlijk altijd dat men doorgaat. In het voorbeeld van Peter (0923993) en het kindje.
Als het je eigen kind aan gaat zul je altijd zeggen redden. En kosten mogen dan ook geen rol spelen.

Daarom is het goed dat er medisch specialisten zijn die (als het goed is) objectief kunnen zeggen stoppen of doorgaan met behandelen. En ja dan zul je soms een kosten - baten analyse moeten maken.

Om bij de ontstane discussie te blijven.. Vergeleken bij de meesten hier ben ik medisch gezien een leek. En vanuit dat standpunt zou ik zeggen altijd beginnen met reanimeren, al is het soms maar om betrokkenen (familie oid) het idee te geven dat je alles gedaan hebt. SO al reanimerend in de gele bus leggen, deuren dicht.. En later mogen vernemen dat het so onderweg naar ziekenhuis is overleden. Misschien niet de netste manier... Wel zo humaan voor de 'achterblijvers' en het so weet er niets van.

Verder diep respect voor die genen die deze beslissingen moeten nemen. Hoe dan ook er is altijd wel iemand die het er niet mee eens is \ was. Zolang je voor jezelf maar weet dat je alles gedaan hebt wat je kon doen.

[CM]

De keerzijde van iemand in het gele busje leggen en wegrijden is dat je familie dan de kans ontneemt om op een waardige manier afscheid te nemen. Het is toch raar - " Hij ging de ziekenwagen in en toen ie eruit kwam bij het ziekenhuis was hij al dood". Nee, ik moet niets hebben van schijnheiligheid. Ik zal altijd een familielid begeleiden en de situatie uitleggen dat we niets meer kunnen doen en dat ze afscheid moeten nemen..........dat valt niet altijd mee, maar eerlijkheid en openheid van zaken kweekt altijd veel meer begrip.

WM.

[1of4]

De keerzijde van iemand in het gele busje leggen en wegrijden is dat je familie dan de kans ontneemt om op een waardige manier afscheid te nemen. Het is toch raar - " Hij ging de ziekenwagen in en toen ie eruit kwam bij het ziekenhuis was hij al dood". Nee, ik moet niets hebben van schijnheiligheid. Ik zal altijd een familielid begeleiden en de situatie uitleggen dat we niets meer kunnen doen en dat ze afscheid moeten nemen..........dat valt niet altijd mee, maar eerlijkheid en openheid van zaken kweekt altijd veel meer begrip.

WM.

Als je het einde ziet aankomen in b.v. een ziekenhuis ben ik het daar helemaal mee eens...
Als je echter een familie uit de auto knippen moet en dan daar ter plaatse beslist "lamaar" lijkt me niet handig...
Of je moet het achteraf heel goed kunnen uitleggen.

Hoe dan ook je kunt niet alle situaties vast leggen in procedures en protokollen.
Je verstand gebruiken en doen wat je kan lijkt mij het allerbeste.

Het heeft (zoals Paul al opmerkte) te maken met ethiek, opvattingen, etc.
Er zijn ook mensen die niet gereanimeerd willen worden.. En dat kan ik niet zien als ik aankom. Ik heb ook niet de tijd om even uitgebreid te gaan zoeken neer een niet reanimeren verklaring. Een dergelijk SO zal het misschien heel vervelend vinden om op een ICU wakker te worden!

Je kunt achteraf pas beslissen of je juist hebt gehandeld. En achteraf gezien is er altijd een hoop dat je beter of anders had kunnen doen. Ik blijf bij mijn overtuiging..

Iemand die ik zonder ademhaling aantreft en waarbij het oogenschijnlijk nog nut heeft om te reanimeren, dan ook doen.
En natuurlijk kun je hele lijst opmaken van wanneer niet en wanneer te stoppen. Dat moet je op dat moment dus beslissen en is voor het grootste deel een subjectief besluit.

Gelukkig heb ik in de 10 jaar dat ik kan reanimeren alleen op poppen hoeven toepassen, en ik hoop dat ik die staat van dienst nog even vol kan houden.