Rapid Sequence Intubation

[Joffry Ambu-Vpk]

Een MMT kan niet overal tegelijk zijn, maar omdat intubatie vaak samen gaat met het onder narcose brengen van het SO denk ik niet dat je een AVP daartoe kan opleiden. Het klinkt misschien vreemd maar misschien is het te moeilijk en kan je niet van een AVP verwachten dat hij de taken van een anesthesist overneemt. En dus is hulp van een MMT nodig...

Verbeter me als ik fout zit, want ik leer graag van iemand die het beter weet

Voor intubatie is dus niet altijd narcose nodig, die is alleen nodig als een patient nog een slikreflex heeft (bij bewustzijn is) bij een verlaagd of afwezig, bewustzijns niveau, zoals door zuurstoftekort ontstaat, kan de patient vaak wel geintubeerd worden zonder narcose te gebruiken. Vaak is dan wel een pijndempende medicatie nodig omdat intubatie (inbrengen van lichaamsvreemd voorwerp in luchtpijp) o.a. pijnprikkels geeft. In de USA is al veel ervaring opgedaan met rapid sequence intubation ook wel rapid sedated intubation genoemd. Paramedics met aanvullende opleiding geven dan pijnmedicatie, sedatie en narcosemedicatie ( zenuwblokkerende/spierverslappende medicatie). De narcosemedicatie is nog niet op de nederlandse ambu aanwezig. Aangezien het een geprotocolleerde handeling is die ook aan paramedics is aangeleerd kunnen nederlandse AVP-en dat ook vast wel aan.

[ArieScanner]

Voor intubatie is dus niet altijd narcose nodig, die is alleen nodig als een patient nog een slikreflex heeft (bij bewustzijn is) bij een verlaagd of afwezig, bewustzijns niveau, zoals door zuurstoftekort ontstaat, kan de patient vaak wel geintubeerd worden zonder narcose te gebruiken. Vaak is dan wel een pijndempende medicatie nodig omdat intubatie (inbrengen van lichaamsvreemd voorwerp in luchtpijp) o.a. pijnprikkels geeft. In de USA is al veel ervaring opgedaan met rapid sequence intubation ook wel rapid sedated intubation genoemd. Paramedics met aanvullende opleiding geven dan pijnmedicatie, sedatie en narcosemedicatie ( zenuwblokkerende/spierverslappende medicatie). De narcosemedicatie is nog niet op de nederlandse ambu aanwezig. Aangezien het een geprotocolleerde handeling is die ook aan paramedics is aangeleerd kunnen nederlandse AVP-en dat ook vast wel aan.

Dus denk jij dat MMT minder vaak hoeft worden ingezet of eigenlijk soms geheel overbodig is, omdat je nederlandse ambu-vpk's hiervoor ook kan opleiden? Mag ik dat uit jou woorden opmaken?

Want denk jij dat we in Nederland alle ambu-vpk's ook kunnen opleiden zoals Paramedics in USA?

[Joffry Ambu-Vpk]

Dus denk jij dat MMT minder vaak hoeft worden ingezet of eigenlijk soms geheel overbodig is, omdat je nederlandse ambu-vpk's hiervoor ook kan opleiden? Mag ik dat uit jou woorden opmaken?

Want denk jij dat we in Nederland alle ambu-vpk's ook kunnen opleiden zoals Paramedics in USA?

Inderdaad Arie, alle nederlandse ambu vpk's kunnen volgens mij het RSI intuberen aangeleerd krijgen. De paramedics in USA zitten,wanneer je de opleidingsstructuur,opleidingsniveau-indeling en de uitvoerende taken en bevoegdheden met elkaar vergelijkt- qua taken, bevoegdheden en niveau onder dat van de nederlandse AVP-en. Natuurlijk moet het RSI intuberen goed aangeleerd worden net als alle andere voorbehouden handelingen. En in de casussen waarin (alleen) RSI intubatie nodig is, hoeft dus geen MMT op te komen dagen. En zeker weten dat, patienten die geintubeerd moeten worden om de ademweg veilig te stellen en te beademen, liever zonder uitstel geintubeerd willen en kunnen worden door de hulpverlrner terplaatse, de ambulanceverpleegkundige. Voor langdurige bevrijding en evt. chirurgische amputatie heeft het MMT wel waarde ( en dan vooral de anesthesist bij de bevrijding en de chirurg bij de chir. amputatie, ieder zn specialisme.

Maar wie aan sedatie en anesthesie komt, komt natuurlijk aan het vakgebied van de anesthesist. Het specialismedispuut is er in het verleden en heden nog steeds aanwezig. Voorbeeldje: In het ziekenhuis kan men zeker meepraten over de stammenstrijd die er heerst over wie de ''baas'' is op de IC; de iintensivisten of de anesthesisten. Wie is de beslisser op de SEH? De SEH arts? De chirurg? De traumatoloog? De anesthesist?

Ik ga ervan uit dat met gebruikmaking van de huidige kennis en kunde alsmede een adequate nascholing, ambulanceverpleegkundigen het RSI-intuberen kunnen uitvoeren.
NB. In het verleden deden de heren medici ook moeilijk over o.a. het bloeddrukmeten, injecteren en infuusprikken door verpleegkundigen, allemaal zaken die nu tot het (specialistisch) vakgebied en deskundigheid van de verpleegkundigen behoren. De veranderingen binnen de spoedeisende medische hulpverlening gaan snel, zeg dus nooit nooit, de geschiedenis zal het ons wel leren in bijvoorbeeld nu en 10 jaren.

[ArieScanner]

Snap je verhaal en uitleg volledig, dank daarvoor. Er zijn echter nog wel altijd verpleegkundigen die het infuusprikken liever door een arts laten doen, ookal kunnen ze het wel zelf. Ik kan zo een voorbeeld noemen, maar krijg je zoiets dan niet bij ambu-vpk's ? Krijg je dan niet ambu-vpk's die gaan zeggen: ik wil niet zoveel verantwoordelijkheid op me nemen en laat het liever door een arts doen?

[7194]

Snap je verhaal en uitleg volledig, dank daarvoor. Er zijn echter nog wel altijd verpleegkundigen die het infuusprikken liever door een arts laten doen, ookal kunnen ze het wel zelf.

Ehm, ik laat me liever prikken door een gespecialiseerd verpleegkundige dan door een arts hoor.  

[Joffry Ambu-Vpk]

Snap je verhaal en uitleg volledig, dank daarvoor. Er zijn echter nog wel altijd verpleegkundigen die het infuusprikken liever door een arts laten doen, ookal kunnen ze het wel zelf. Ik kan zo een voorbeeld noemen, maar krijg je zoiets dan niet bij ambu-vpk's ? Krijg je dan niet ambu-vpk's die gaan zeggen: ik wil niet zoveel verantwoordelijkheid op me nemen en laat het liever door een arts doen?

Elek AVP kan infuusprikken, zoniet dan horen ze niet op de ambu thuis, ditzelfde geldt voor intuberen en kan je idd doortrekken naar het gesedeerd intuberen.

[PeterEde]

Uit eigen ervaring kan ik zeggen dat de RSI zeker is aan te leren. Op de OK gebeurd dit met grote regelmaat bij de patiënten die als niet-nuchter beschouwt moeten worden. Hierbij is er een samenspel tussen 2 personen, waarvan de één intubeert en de ander assisteert. Hier is het vervolgens vaker de anesthesiemedewerker die intubeert dan anesthesist. Dus met de nodige kennis en vaardigheidstraining denk ik dat er ook mogelijkheden zijn voor RSI door het ambu-team.

[KNVWtje]

Slechts een mening:

1) RSI is een, gesedeerd of beter onder anesthesie houden is een heel ander verhaal (consequenties mbt hemodynamiek, ICP's, etc..)
2) Ambu verpl. zijn geen anesthesisten (moeten ze ook niet willen), als ze dat wel willen, eerste dokter worden en dan 5 jaar specialiseren!
3) Een arts is altijd verantwoordelijk voor het handelen van een ambu verpl. (de MMA).
4) indicatie stelling door verpl. is niet zonder risico's.
5) Expertise van ambu verpl. met intubatie is te gering
6) zo vaak hoeft een patient in NL niet geintubeerd worden buiten het ziekenhuis (reanimaties niet meegeteld), dus om ervaring/expertise met RSI te behouden kan dit beter bij het MMT blijven!!!!

Sorry, heb wel meer punten maar moet de hond uitlaten,

Groeten.

[vesalius]

Tsjaaa, ergens kan ik me Joffrey wel voorstellen. Een MMT is vaak zat niet snel genoeg ter plaatse voor een RSI. Echter Joffrey geeft dan zelf al aan dat hij de patiënt dan wel op de kap kan houden. Spreek je jezelf dan niet tegen als je RSI wilt gaan toepassen door ambu-vpk-en, immers het is dan toch niet nodig? (even een knuppeltje werpen  )

Verder sluit ik me aan bij KNVWtje dat het eigenlijk te weinig voorkomt om ervaring op te bouwen. Ervaring is naar mijn idee de basis voor goed handelen.

De paramedics in de USA die RSI toepassen zijn naar mijn weten vaak paramedics op de Amerikaanse versies van de traumaheli die daar vaak niet vliegen met een arts maar met alleen paramedics. Op die manier wordt ervoor gezorgd dat het zij voldoende meemaken om hun expertise op peil te houden.

Edit: Ben er nog even ingedoken en de literatuur mbt pre-hospitale RSI door paramedics is ook niet echt positief. Inderdaad zijn er de afgelopen jaren een paar projecten gestart om ook de paramedics op de wagen RSI aan te leren. Echter de meeste studies melden zelfs een toename in de mortaliteit. Wel is duidelijk dat die mortaliteit weer afneemt wanneer er voldoende ervaring is, zoals bij helicopter-based-paramedics.

Zie o.a.
-J Trauma. 2006 May;60(5):997-1001. Prehospital rapid sequence intubation for head trauma: conditions for a successful program.Fakhry SM, Scanlon JM, Robinson L, Askari R, Watenpaugh RL, Fata P, Hauda WE, Trask A.
-Data m.b.t. The San Diego Paramedic Rapid Sequence Intubation (RSI) Trial
-Ann Emerg Med. 2004 Nov;44(5):439-50. Out-of-hospital endotracheal intubation and outcome after traumatic brain injury.Wang HE, Peitzman AB, Cassidy LD, Adelson PD, Yealy DM.

Naar mijn idee is het dus geen goed idee om iedere ambu-vpk RSI aan te leren. Mogelijk is het wel een idee om een iets fijnmaziger netwerk (t.o.v. de traumaheli) aan te leggen van ambu-vpk als first-responders tbv RSI?

[Joffry Ambu-Vpk]

Slechts een mening:

1) RSI is een, gesedeerd of beter onder anesthesie houden is een heel ander verhaal (consequenties mbt hemodynamiek, ICP's, etc..)
2) Ambu verpl. zijn geen anesthesisten (moeten ze ook niet willen), als ze dat wel willen, eerste dokter worden en dan 5 jaar specialiseren!
3) Een arts is altijd verantwoordelijk voor het handelen van een ambu verpl. (de MMA).
4) indicatie stelling door verpl. is niet zonder risico's.
5) Expertise van ambu verpl. met intubatie is te gering
6) zo vaak hoeft een patient in NL niet geintubeerd worden buiten het ziekenhuis (reanimaties niet meegeteld), dus om ervaring/expertise met RSI te behouden kan dit beter bij het MMT blijven!!!!

Sorry, heb wel meer punten maar moet de hond uitlaten,

Groeten.

Mooi lijstje argumenten, al zijn die bijzonder goed weerlegbaar, kijk maar eens naar de amerikaanse situatie waar niet-verpleegkundigen wel RSI intubaties met succes verrichten en waarbij je ervan uit kan gaan (het is tenslotte de USA nietwaar) dat het verzekringstechnisch en juridisch allemaal goed is geregeld. Wat daar kan kan hier dus ook.

verder:
- een arts altiijd verantwoordelijk voor het handelen van de AVP?  Onzin!   de AVP is zelf verantwoordelijk, valt onder verpleegkundig tuchtrecht en vorm een eigen beroepsgroep, dus niks ''arts is verantwoordelijk'' het is hier geen buitenland zeg. de arts (MMA)is alleen verantwoordelijk voor de medische (voorbehouden) handelingen en niet voor de verpleegkundige handelingen/zorg,
- ambulanceverpleegkundigen zijn geen anesthesisten; nee inderdaad, en de meeste zouden dat misschien ook helemaal niet willen, een goede AVP zijn is mij voldoende.
- de meeste AVP-en hebben wel voldoende expertise met intubatie
- geen enkele indicatiestelling (door wie dan ook) is zonder risico's , of het nu de AVP of de arts betreft (denk maar even aan de hartklepjes van dhr Holleeder, ook 2 artsen die dat hebben gemist)
- zovaak hoeft een patient niet buiten ziekenhuis te worden geintubeerd, onzin! indicatie is er vaker dan je denkt.
- het aantal uitroeptekens (4 stuks) bij je laatste zin zegt me al genoeg, ik had de zin al begrepen hoor.

 nb. KNVW-tje, = koninkllijke nederlandse vereniging van wandelaars?