Rapid Sequence Intubation

[Paul]

Voor alle duidelijkheid, ik ben niet per definitie tegen. Echter ik denk wel dat het niet zo zaligmakend is als sommigen hier beschrijven en voordat je zoiets zou doen eerst toch maar een goede studie moet doen met als primaire uitkomst mortaliteit en/of afhankelijkheid van ademhalingsondersteuning na een maand of drie...

maar dan moeten we eerst goed gaan opleiden en indicaties hard op papier zetten in plaats van het bij gebrek aan bewijs in de nederlandse situatie het maar te laten, zo kom je nooit ergens......en blijf je, je altijd afvragen of het niet beter kan.............

[CM]

Beste collega's,

Ik ben door Vesalius uitgenodigd om mee te doen met de discussie hier. Ik heb ook de literatuur ook gelezen. Wat mij opvalt:

Successful airway management with either OTI or CTI was observed in 98% of patients. Overall oxygenation was improved, but there was a high incidence of desaturations prior to intubation, and inadvertent hyperventilation occurred in many patients. Medication errors and prolonged scene times may also have adversely affected outcomes.

Dit vind ik behoorlijk positief, eerlijk gezegd. De medicatiefouten moet je voorkomen door regelmatig oefenen en bijscholen. Ik weet ook uit eigen ervaring dat er veel te weinig wordt bijgeschoold in de VS, ook heeft men nog nooit gehoord van een anesthesiestage om intubatievaardigheden bij te houden....er is maar een stage in de initiele opleiding.

Adjusted odds of death were higher for out-of-hospital endotracheal intubation than ED endotracheal intubation (odds ratio [OR] 3.99; 95% confidence interval [CI] 3.21 to 4.93). Out-of-hospital endotracheal intubation was associated with an increased adjusted odds of poor neurologic outcome (OR 1.61; 95% CI 1.15 to 2.26), moderate or severe functional impairment (Functional Impairment Score 6 to 15; OR 1.92; 95% CI 1.40 to 2.64), and severe functional impairment (Functional Impairment Score 11 to 15; OR 1.80; 95% CI 1.29 to 2.52).

Laat ik nou net 3 weken geleden in Pennsylvania zijn geweest, waar deze studie vandaan komt. Deze studie vergelijkt appels met peren. Waarom? In grote delen van de Pennsylvania is het gebruik van verslapping niet toegestaan door EMS personeel. Dit geldt uiteraard niet voor het ziekenhuis. Deze studie ging alleen om het intuberen op zich, en dus is de uitkomst dan ook niet verwonderllijk.

Conclusion: Prehospital RSI for trauma patients can be safely and effectively performed with low rates of complication and without significant delay in transport.

Amen.

Groeten,

WM

[Paul]

tsjee,  tsja ik kan alleen maar blij zijn met je bijdrage
Vergeet niet dat dit soort onderzoeken altijd de meest slechte patienten betreft, deze patienten zijn namelijk is zo'n conditie dat wij vinden dat ze geintubeerd moeten worden, de mortaliteit onder deze patienten zal dus altijd hoog zijn, en de vraag is denk ik altijd of dit komt door de pre hospitale intubatie of door het ernstige letsel..........

[CM]

Even een (politieke) aanvulling op mijn berichtgeving:

Het is prachtig streven, RSI in de ambulancezorg. Helaas zijn wij er nog niet. Ik ben bang dat niemand durft toe te geven dat de (al dan niet vliegende) MMT's niet in verhouding staan tot de gemaakte kosten. De traumaregio's zeker niet!!! Den Haag heeft er ook te weinig verstand van om iets te veranderen (ze nemen alles klakeloos over van de heren medici als het om dit onderwerp gaat) en er onbreekt daadkracht bij be beroepsgroep om dit aan de kaak te stellen.

Het is nou eenmaal een prestigeproject dat veel tot de verbeelding spreekt....

Hoe dan ook, hier is mijn voorstel:

1) Helicopters afschaffen
2) RSI in de ambulancezorg
3) Hou nog 3-4 grondgebonden MMT's beschikbaar om grote calamiteiten op te vangen
4) Laat de dokter in het ziekenhuis waar hij zich veel nuttiger kan maken, hij heeft niets te zoeken op straat.

Hoe krijg ik dit voor elkaar? (Ik ben bang dat ik lang een roepende in het woestijn zal blijven....)

WM

[Paul]

Tsja....nou moet ik eerlijk zijn dat me dat te ver gaat, ik ben voor vliegende MMT's al is het alleen maar voor rampen en grotere calamiteiten.
Ik denk dat een vliegend MMT een meerwaarde kan bieden, echter denk ik dat er ook veel ondervangen kan worden als je RSI op een verantwoorde manier invoerd.

Het wordt tijd dat de politiek inziet dat er veel kosten bespaard kunnen worden, en dat de zorg daarbij niet per definitie slechter van wordt.  De mogelijkheid om, volgens amerikaans systeem, contact te hebben met een arts om eventuele problemen te overleggen is een optie en met de huidige techniek zijn er allerlei mogelijkheden dat de arts bij wijze van spreken de patient zelfs zou kunnen zien.........

De tijd zal het leren, maar gezien het feit dat de nachtvluchten van LL3 al als een groot succes wordt gezien maakt dat deze discussie nog lang op zich zal laten wachten

[CM]

De tijd zal het leren, maar gezien het feit dat de nachtvluchten van LL3 al als een groot succes wordt gezien maakt dat deze discussie nog lang op zich zal laten wachten

Precies, en daar kan ik me zo over opwinden, er is namelijk geen wetenschappelijke basis voor deze stelling.

WM

[Marno]

Even een (politieke) aanvulling op mijn berichtgeving:

Het is prachtig streven, RSI in de ambulancezorg. Helaas zijn wij er nog niet. Ik ben bang dat niemand durft toe te geven dat de (al dan niet vliegende) MMT's niet in verhouding staan tot de gemaakte kosten. De traumaregio's zeker niet!!! Den Haag heeft er ook te weinig verstand van om iets te veranderen (ze nemen alles klakeloos over van de heren medici als het om dit onderwerp gaat) en er onbreekt daadkracht bij be beroepsgroep om dit aan de kaak te stellen.

Het is nou eenmaal een prestigeproject dat veel tot de verbeelding spreekt....

Hoe dan ook, hier is mijn voorstel:

1) Helicopters afschaffen
2) RSI in de ambulancezorg
3) Hou nog 3-4 grondgebonden MMT's beschikbaar om grote calamiteiten op te vangen
4) Laat de dokter in het ziekenhuis waar hij zich veel nuttiger kan maken, hij heeft niets te zoeken op straat.

Hoe krijg ik dit voor elkaar? (Ik ben bang dat ik lang een roepende in het woestijn zal blijven....)

WM

Heb jij dan bewijs dat de kosten van het MMT niet in verhouding staan met de meerwaarde die ze leveren (ik neem aan dat je dat bedoelde) En wie bepaalt dan wat die meerwaarde mag kosten?

Geen wetenschappelijk bewijs? het is lang en breed bewezen dat ervaring goed is voor de uitkomst van de patient, in elk denkbaar opzicht. Laat het nu zo zijn dat de  MMT-arts en MMT-verpleegkundige toevallig bijzonder veel ervaring hebben met traumapatienten, moeilijke intubaties, etc

zo simpel is het.

[Karim]

Hoe dan ook, hier is mijn voorstel:

1) Helicopters afschaffen
2) RSI in de ambulancezorg
3) Hou nog 3-4 grondgebonden MMT's beschikbaar om grote calamiteiten op te vangen
4) Laat de dokter in het ziekenhuis waar hij zich veel nuttiger kan maken, hij heeft niets te zoeken op straat.

Hoe krijg ik dit voor elkaar? (Ik ben bang dat ik lang een roepende in het woestijn zal blijven....)

Door weer terug te verhuizen naar Engeland  

Hier hebben we geen MMT's, bijna alle regio's hebben wel 'n air ambulance maar daar zitten gewoon 2 paramedics op, alleen de HEMS van London heeft een arts op de heli zitten, maar dat is gewoon omdat London altijd in alles het beste wil hebben/zijn  

Indien nodig kan er wel 'n traumateam van 'n ziekenhuis terplaatse worden gevraagd, maar dat is eerder uitzonderling dan regel. Denk hierbij aan incidenten waarbij er bijv. terplekke geamputeerd moet worden.

Maar verder worden de heli's hier alleen ingezet voor 't vervoer over lange afstanden (groot ongeluk in plaatst die ver van traumacentrum ligt) of op moeilijk bereikbare plekken.



Om als paramedic op de heli te komen moet je minimaal 3 jaar ervaring als para hebben en krijg je 'n speciale trauma opleiding van enkele weken.

[KNVWtje]

De indicatiestelling voor het uitvoeren van een RSI kan en mag m.i. alleen door een arts gebeuren. Ik denk dat het niet verstandig is deze beslissing bij de AVP neer te leggen aangezien de mogelijkheid bestaat dat het niet lukt te intuberen.....en wat dan (paient dood terwijl hij mogelijk wel op de kap te houden was). De MMT's hebben hiervoor scholing gehad en op OK/IC mee geoefend (andere intubatie technieken en evt. tracheotomie).
Tevens is het noodzakelijk om de patient na intubatie onder anesthesie te houden en evt. hemodynamische problemen te herkennen en te ondervangen.
Dus wat jullie eigenlijk willen is RSI medicatie, narcose medicatie en inotropica. Het gebruik van deze middelen vereist vaardigheden die je niet alleen door een stage bij de anesthesie en wat theoretische scholing kan bijhouden. Aangezien dit soort intubaties niet al te vaak voorkomen denk ik dat de meeste expertise bij het MMT is.
Misschien moeten heli MMT's meer (uitbreiden inzet criteria) worden ingezet zodat ze nog meer kostendekkend kunnen zijn!

Groeten

[Joffry Ambu-Vpk]

Heb jij dan bewijs dat de kosten van het MMT niet in verhouding staan met de meerwaarde die ze leveren (ik neem aan dat je dat bedoelde) En wie bepaalt dan wat die meerwaarde mag kosten?

Geen wetenschappelijk bewijs? het is lang en breed bewezen dat ervaring goed is voor de uitkomst van de patient, in elk denkbaar opzicht. Laat het nu zo zijn dat de  MMT-arts en MMT-verpleegkundige toevallig bijzonder veel ervaring hebben met traumapatienten, moeilijke intubaties, etc

zo simpel is het.

Marno, als de peperdure MMT helis zoveel meerwaarde hebben waarom wordt dan niet 1/4 van het bedrag dat die kosten besteed aan de ambulancezorg om zo alle overschrijdingen en lege plekken op de kaart te voorkomen door overal een snel inzetbare ambulance in te kunnen zetten. dat kost dus minder en redt meer patienten per jaar dan die mmt heli's bij elkaar (kunnen) ''redden''!