Rapid Sequence Intubation

[Delta]

De hamvraag van die discussie is:

Overleven er meer patienten die door de ambu naar de SEH worden gebracht als er geprotocolleerd verslapt mag gaan worden door ambulanceverpleegkundigen, of overlijden er dan juist meer patienten.

Ik geloof dat de conclusie was dat onderzoek uitwees dat er meer patienten dood gingen maar dat was in de VS dus was men hier nog niet helemaal overtuigd.

[strongbow]

De hamvraag van die discussie is:

Overleven er meer patienten die door de ambu naar de SEH worden gebracht als er geprotocolleerd verslapt mag gaan worden door ambulanceverpleegkundigen, of overlijden er dan juist meer patienten.

Ik geloof dat de conclusie was dat onderzoek uitwees dat er meer patienten dood gingen maar dat was in de VS dus was men hier nog niet helemaal overtuigd.

Waaraan/waarom gingen deze patiënten dan dood?

Heb je een link naar het onderzoek?

[Expert]

Hallo Strongbow,

Dit zal ik kort houden (voor mijn doen). De discussie is reeds uitgebreid gevoerd onder het topic over RSI. Voor de moderator; Ik ga even "Off Topic". Misschien vinden mensen het leuk om op basis van nieuwe inzichten en argumenten de discussie verder te voeren onder het Topis over RSI.

Delta verwijst naar de San Diego Trial uit 2003. Samengevat komt het erop neer dat met een aantal Paramedics heeft getracht een trucje te leren wat je Rapid Sequence Intubation noemt en vervolgens is men voornemens geweest een prospectief onderzoek van drie jaar te verrichten naar deze handelwijze. Dit is de enige gecontroleerde uitgevoerde prospectief uitgevoerde studie, alle anderen, in de 22 jaar daarvoor, waren van retrospectieve aard. De studie is na twee jaar voortijdig gestaakt toen men bij een tussentijdse analyse zag dat de mortaliteit steeg ten opzicht van gecontroleerde historische controles (1:3). De schrik was groot.

Uiteindelijk bleek dat er sprake van een aantal secundaire gebeurtenissen die de mortaliteit geweldig deden stijgen. Men kon meetbaar aantonen dat er sprake was van ernstige episodes, hyperventilatie en hypoxie. In combinatie zijn deze gebeurtenissen vrijwel lethaal. Nog los van de secundaire gebeurtenissen lukte het slechts in 85% van de gevallen de patiënt binnen drie  pogingen te intuberen, iets wat ik altijd "prakken" noem. Voor de overige 15% was een rescue techniek noodzakelijk.

Wat mij altijd een beetje flauw maakt is de reactie; "Ja maar, dat is de VS, Nederlandse ambulanceverpleegkundigen zijn veel beter opgeleid". Dat zal ongetwijfeld zo zijn, maar argumenten worden toch vaak gebruikt wanneer je ze het meest uitkomen. Als de studie bijvoorbeeld een succes was geweest, had iedereen natuurlijk geroepen; "Waar wachten we nu nog op in Nederland". Kom eerst maar eens met cijfers over de Nederlandse situatie, is mijn steevaste reactie.

De discussie is in extenso gevoerd. Ik ben mij er meer en meer in gaan verdiepen en mijn standpunt is er eerder stelliger door geworden, nu ik alle literatuur van recente aard over dat onderwerp goed ken. Om nu alles weer opnieuw op te rakelen is zinloos. Het is allemaal na te lezen op dit forum. Kijk nou maar eens inhoudelijk naar de discussie en baseer je mening dan op goede publicaties in gerenommeerde medische vakliteratuur. Als ervaren H-MMT arts heb ik tevens een referentie naar de praktijk van alledag.  De vele ambulanceverpleegkundigen die ik ken beschikken over prima vaardigheden, maar het is onrealistisch te veronderstellen dat overal in Nederland dezelfde standaard kan worden geleverd.

Groet,

Expert.

[RAdeR]

... het is onrealistisch te veronderstellen dat overal in Nederland dezelfde standaard kan worden geleverd.

Doel je op een geografisch onderscheid, omdat het gemiddeld aantal ritten (en dus handelingen) per verpleegkundige per regio verschilt?
Of doel je op een onderscheid in verschillen van bekwaamheid van ambulanceverpleegkundigen?

[Expert]

Doel je op een geografisch onderscheid, omdat het gemiddeld aantal ritten (en dus handelingen) per verpleegkundige per regio verschilt?
Of doel je op een onderscheid in verschillen van bekwaamheid van ambulanceverpleegkundigen?

Hallo RAdaR,

Eigenlijk beide. Ten eerste zijn er ontegenzeggelijk regionale verschillen. De ervaring die daarmee wordt opgedaan verschilt daarmee ook. Daarnaast zijn er verpleegkundigen die part-time werken waardoor de exposure natuurlijk minder is en de ervaringsopbouw navenant kleiner.

Even een voorbeeld met intubatiefrequentie als insteek. Toen ik onlangs een regionale bijscholingsavond mocht verzorgen voor een RAV over pre-hospitaal airway management heb ik ter voorbereiding het jaarverslag 2006 uitgeplozen. In die regio werden in dat jaar ongeveer 700 reanimaties verricht. Volgens datzelfde jaarverslag zijn er 70 FTE's voor verpleegkundigen. Ga er dus even voor het gemak vanuit dat er ongeveer 700 intubaties per jaar worden verricht in die regio. Op mijn vraag aan een verpleegkundige hoeveel intubaties hij ongeveer op jaarbasis meent te verrichten gaf hij 12 als antwoord. Eenmaal per maand dus. Uitgaande van het gemiddelde verricht een verpleegkundige in die regio dus 10 intubaties per jaar op basis van een full-time aanstelling. Sommigen komen puur op basis van dit gemiddelde dus ook op slechts 8 intubaties uit, als iemand anders er 12 verricht. Vervolgens is er een aanmerkelijk deel van de verpleegkundigen dat een part-time aanstelling heeft.

Voor alle duidelijkheid; Ik ben geen tegenstander van pre-hospitale intubatie door ambulanceverpleegkundigen. Eerder een groot voorstander. Echter..., zoals alles heeft ook pre-hospitaal airway management een prijs en we daar moeten we allemaal reëel over zijn.

Groet,

Expert.

[Danoontje]

Okay...heel even dan........

Ik ken het door jou genoemde onderzoek uit de VS.

Hoe ik het zie?

Ik denk dat we kunnen verslappen, zonder MMT. Ook ik realiseer me heel erg goed dat dit risico's met zich meebrengt.
Alles valt of staat met kennis en ervaring. Dat is niet anders met intuberen. De hele club Nederlandse ambuplegen scholen én vaardig maken/houden is een onmogelijke opgave.
Zeker gezien het feit dat er nog mensen rondlopen die vinden dat je ook kan intuberen met alleen sedatie
Niet om mijn eigen beroepsgroep af te vallen, maar sommige inzichten zijn niet van deze tijd maar bestaan wel. Er zijn nu eenmaal cowboys actief die het allemaal wel zelluf kunnen.
Niet in de patiënt zijn belang handelen maar puur goed zorgen voor het eigen ego. De Nederlandse ambupleeg kan postmortum(reanimatie) intuberen. En dat is het dan wel.
Ik ben dus geen voorstander van de "prakmethode"

Ik denk dat we gebruik moet maken van een kleinere groep; bv de first responders/ motorrijders.
Dit is een kleine groep plegen die verhoudingsgewijs veel vaker intuberen dan de gemiddelde ambupleeg en ook nog eens vaak als eerste ter plaatse zijn.
Veel ervaring , ook binnen de acute (neuro)traumatologie.
Alles is te leren, mits je er goede degelijke scholing/praktijkonderwijs op los laat. Ik denk dat het MMT daar een prachtige rol in kan vervullen.

Ik denk dat je als ambulancezorg door moet ontwikkelen. Niet dingen angstvallig weghouden. Denk bv aan NP/PA'ers.
Ontwikkel een selecte groep plegen verder.Zo gaat dat in de kliniek ook.

Maar goed....dit zijn MIJN gedachten......

[CM]

Beste mensen,

Ook mijn mening is helder ta.v. RSI, die discussie is al breed gevoerd hier. Laten we geen oude koeien uit de sloot halen, zal ik maar zeggen.

Tintin,

NP/PA met een toegevoegde bevoegdheid binnen de ambulancezorg zie ik wel als optie. De Rapid Responder niet (de vervoerswijze van een RR doet er, hier, niet zo veel toe.). Een Rapid Responder intubeert niet meer dan een gemiddelde aambulanceverpleegkundige. Sterker nog, een RR dat ALS (intubatie) uitvoert ten koste van de BLS (ventileren) is, in mijn ogen, toch niet helemaal lekker bezig. Dat kan volgens mij ook niet de bedoeling zijn. Een RR start op in z'n eentje, maar kan nooit ALS en BLS tegelijkertijd naar behoren uitvoeren alleen.

En dat is mijn mening.

WM

[Danoontje]

WM,

"Sterker nog, een RR dat ALS (intubatie) uitvoert ten koste van de BLS (ventileren) is, in mijn ogen, toch niet helemaal lekker bezig."....dat heb ik nergens zo beweerd? Dan heb je me verkeerd begrepen. Juist de RR/FR zijn bij meer acute hulpverleningen betrokken en worden soms meerdere malen per dag vooruit gestuurd naar reanimaties. En komen in die hoedanigheid dus meer in aanraking met reanimaties en traumatologie dan een gemiddelde auto.

Zijn er dus snel, komt altijd een AB achteraan. Ik denk dat juist die selecte groep mensen zeer geschikt zijn NP'er maken.
Je kan niet een paar plegen opleiden en ze vervolgens op de bus zetten. Dan heb je er de ene keer wel wat aan, andere keer niet.

Ik denk dat je in moet springen op ontwikkelingen die er nu al gaande zijn.
En ik weet eerlijk gezegd niet of "jouw" rapid responders te vergelijken zijn met de firstresponders (motor-avp) die ik bedoel (regio Haaglanden, Haarlem, Arnhem etc..). Ik heb begrepen dat daar regionaal nogal wat verschillen in zitten. Voor de goede orde, ik ben een "gewone" ambupleeg die niet zo'n "need for speed" heeft. Graag op 4 wielen en vaste grond onder de voeten

[Expert]

Beste allen,

Ik heb veel respect voor jullie kundigheid als ambulanceverpleegkundigen, maar kijk ook zeer kritisch naar de jullie beroepsgroep. Deze vorm van vrije speculatie gaat de realiteit toch echt voorbij. Waar ik als anesthesioloog en H-MMT arts het niet in mijn hoofd zou halen om zonder adequate bijstand een RSI uit te voeren, wordt hier nu serieus het idee geopperd om dit door een First Responder alleen uit te voeren.

Ik denk dat we kunnen verslappen, zonder MMT. Ook ik realiseer me heel erg goed dat dit risico's met zich meebrengt.

Dat betwijfel ik.

Om nog even je eigen woorden aan te halen;

Laten we eerst maar eens zorgen dat onze reanimaties gladjes verlopen, en we LPA 7.0 netjes implementeren. Er zijn nog aardig wat plegen die de huidige protocollen nauwelijk (kunnen?) toepassen. Vraag maar eens aan je collega of hij/zij even kan laten zien hoe je de BLS opstart, netjes volgens NRR richtlijnen..

Laten we daarom maar snel weer On Topic gaan.

Groet,

Expert

[Danoontje]

Ik vrees dat je toch niet helemaal op de hoogte bent van de verschillende functie differentiaties binnen de ambulancezorg.
En wat hun functies en ervaringen concreet inhouden.
Hoog in een heli zien een aantal zaken er wellicht anders uit dan ik kan vermoeden.

Ik blijf van mening dat met een gedegen theoretische én praktische scholing er veel meer bereikt kan worden.
Scholing en training is het sleutelwoord.

Waar ik als anesthesioloog en H-MMT arts het niet in mijn hoofd zou halen om zonder adequate bijstand een RSI uit te voeren, wordt hier nu serieus het idee geopperd om dit door een First Responder alleen uit te voeren.

Even een vraagje: heb je helder wie die FR zijn? Wat voor ervaring die mensen hebben en hoe hun dagen eruit zien? Zijn geen EHBO'ers ofzo...

Wie zijn jouw adequate bijstand op straat? Een heli pleeg en een aanwezige ambubemanning toch? En die helipleeg heeft het ook allemaal kunnen leren toch?

Nee, ik heb niet beweerd dat een ambulanceverpleegkundige  ALLEEN moet doen. Ik doelde op zeer ervaren plegen, die dit met ondersteuning van primair gedegen scholing en klinische praktijkervaring kunnen LEREN. Met misschien wel jou als directe mentor. Daarbij zal er altijd de ondersteuning zijn van de aanwezige ambu bemanning.

Doel is dat we mensen niet "dom" houden maar verder ontwikkelen. Tenminste de personen die hiervoor open staan dan. En dan het geheel omlijsten met strakke protocollen.

De collega's waar ik op doelde in het voorbeeld van een goede ALS/BLS zijn NIET de personen die hiervoor open staan. Dat moge duidelijk zijn.

Ik vind de arrogante ondertoon in jouw beschrijving niet prettig overkomen. Niet de vorm van communicatie die ik gewend ben.