Hoi Paul en Welsh Medic,
Ik ben dit forum betreden omdat ik een reactie wilde geven op de vraag over Cancels. Aangaande RSI door Ambulanceverpleegkundigen ben ik van mening, op grond van wetenschappelijke literatuur, dat je dat als ambulanceverpleegkundige gewoon niet moet willen.
In mijn beleving spitst de discussie zich veel te vaak op het inbrengen van de tube, zonder dat men zich afvraagd wat men nu met die tube wil bereiken. Het is dus niet alleen de specialistische handeling alleen.
RSI is een variant op de Rapid Sequence Induction. Deze eerste techniek wordt uitgevoerd door niet-anesthesiologen. In plaats van een inductiemiddel wordt een sedativum gebruikt in combinatie met een kortwerkend spierrelaxans. Dit is niets meer dan mineure anesthesie en kan door sympatische stimulans intracraniele drukverhoging in de hand werken met alle gevolgen van dien. Deze techniek is dan ook geassocieerd met een verhoogde mortaliteit wat uit de San Diego Trial, gepubliceerd in het Journal of Trauma, duidelijk werd. In meer dan 14 studies met als onderwerp Out Of Hospital Intubation & outcome (OOH-ETI & outcome was de terugkerende conclusie; OOH-ETI is geassocieerd met toegenomen mortaliteit en slechte neurologische uitkomst. Onder de titel Airway Management Disasters werd in Anesthesia & Analgesia aan de hand van een vijftal casi duidelijk dat het gruwelijk mis kan gaan. In het British Journal of Anesthesia werd in een onderzoek duidelijk dat alleen de anesthesioloog binnen drie pogingen in 100% van de gevallen een Airway kan controlren. Ter beeldvorming; je moet echt serieus onderzoek doen wil je een publicatie krijgen in een dergelijk gerenomeerd tijdschrift.
De techniek wordt in de opleiding tot anesthesioloog aangeleerd en assistenten in opleiding komen hier in het tweede jaar van hun opleiding, onder zeer strikte en fysiek aanwezige supervisie, pas aan toe. Tot die tijd zijn ze scherp beoordeeld en tegen het licht gehouden. Zijn ze in staat complicaties van hun handelen vroegtijdig op te merken en te behandelen. Houden ze hun kop erbij, durven en kunnen ze tijdig switchen naar het algoritme moeilijk luchtwegmagement. Pas in het vijfde jaar van de opleiding wordt deze supervisie minder. Acuut invasief airway management betreft de moeilijkste categorie patienten met een hoog percentage failures. (Katz, S.H., Falk, J.L., 2001 (37), Issue 1, Pages 32-37, Annals of Emergengy Medicine). Het is spannende geneeskunde, het vraagt om snel ingrijpen bij hoge risico’s, het is uitdagend onder hoge tijdsdruk, de traumapatient is per definitie niet nuchter en de per hospitale omstandigheden zijn verre van optimaal. Het betreft vaak moeilijke laryngoscopie met een verstoorde anatomie, een belemmerd zicht, vaak met ander letsel. Dit alles met een beperkte kennis van je patiënt.
Bij mijn weten wordt er bij ambulancediensten (nog) geen complicatieregistratie bijgehouden wat een absolute kwaliteitsindicator is. Er is dus geen enkel inzicht hoe vaak het nu mis gaat. Gezien het beperkt aantal interventies van de gemiddelde Ambulanceverpleegkundige is er geen ruimte een dergelijk moeilijke vaardigheid aan te leren, laat staan te beheersen en te onderhouden. De anesthesioloog is eveneens getraind om complicaties van zijn eigen handelen op te vangen en te behandelen. Binnen de setting van het MMT staat de arts een aantal middelen ter beschikking om dat doel te bereiken. Die keuze is vaak afhankelijk van de toestand van de patient en de arts kan op grond van klinische ervaring een gerichte keuze maken. Zo zal je in geval van een hypotensieve patient met een Traumatisch Hersenletsel kunnen kiezen voor S Ketamine. Dat middel is geassocieerd met een verhgoogde intracraniele druk, echter indien de patient gericht wordt beademd is dit niet langer een valide argument. Het is dus geen kookboekgeneeskunde, het betreft dus niet alleen de specialistische handeling, maar vooral het toepassen van de specialistische kennis. Deze kennis wordt, mede, verkregen door MMT het team per helikopter te vervoeren. Hierdoor heb je veel minder grondgebonden teams nodig en veel grotere reikwijdte, waardoor de exposure van de individuele dokter wordt verhoogd en daarmee zijn ervaring. Dit mag je niet onderschatten.
Acuut invasief airway management is een onderdeel van een complexe behandeling. Het is dus meer dan alleen het introduceren van een device ergens in het traject van de luchtweg. Uit de nu ter beschikking staande literatuur lijken MMT's hun meetbare meerwaarde vooral te behalen bij het neurotrauma. Dit vereist grondige kennis van de pathofysiologie die alleen wordt verkregen door relevante ervaring op een Neuro IC. Door zeer gerichte ventilatie, het voorkomen van hypoxie en hypotensie kan de secundaire hersenschade worden beperkt. Hier dient men zo vroeg als mogelijk mee te beginnen. Dit vereist niet alleen een goede beheesing van de hemodynamiek maar tevens een goed begrip van de cerebrale pathofysiologie. Invasief airway management en beheersing van de hemodynamiek zijn het dagelijks werk van de anesthesioloog. Het betreft dus beheersing van de (patho)fysiologische toestand van de patient.
Ik heb grote waardering voor ambulanceverpleegkundigen. Echter; het leven is niet maakbaar, niet voor de dokter en ook niet voor de verpleegkundige. Ik snap de grote frustratie wanneer je tegen grenzen aanloopt. Dat de tijd hierin een grote rol speelt ben ik helemaal met je eens en dat is ook reuze lastig en soms uitermate onbevredigend. Dat ervaar ik ook zo. Iedereen die commentaar heeft op ambulancepersoneel zet in opzij met de opmerking; 'als je nog nooit met je voeten in de modder hebt gestaan, is commentaar luxe voor mensen langs de zijlijn". Het ultieme doel is natuurlijk het verbeteren van uitkomst en het redden van levens. Ik ben van mening dat de ambulancehulpverleners recht hebben op specialistische ondersteuning ten behoeve van hun patient. Dat mag best wat kosten.
Middels bovenstaand betoog hoop ik jullie iets meer inzicht te hebben kunnen bieden aangaande RSI vanuit een anesthesiologisch oogpunt.
