Nu ben ik een voorstander van verslappen op de ambu, maar "men" wil dat niet in onze bus hebben. Ik denk dat pré klinisch koelen voor de Nederlandse Ambulancezorg een stap te ver is. Laten we eerst maar eens zorgen dat onze reanimaties gladjes verlopen, en we LPA 7.0 netjes implementeren. Er zijn nog aardig wat plegen die de huidige protocollen nauwelijks (kunnen?) toepassen. Vraag maar eens aan je collega of hij/zij even kan laten zien hoe je de BLS opstart, netjes volgens NRR richtlijnen…
Hallo Tintin en alle andere geïnteresseerden,
Wat je schrijft is eigenlijk met elkaar in tegenspraak. Je bent enerzijds een voorstander van "verslappen" binnen de ambulancehulpverlening en anderzijds stel je de kennis van de standaard protocollen bij je eigen collega's ter discussie. Alleen al om de reden die jezelf ter discussie stelt ben ik hier mordicus tegen. Het gaat niet om verslappen alleen. Verslapping is een onderdeel van anesthesie en anesthesie wordt gegeven door anesthesiologen. Ook pre-hospitaal. Die discussie is overigens zeer uitgebreid gevoerd op dit forum. Lees het nog maar eens na.
Ik ben het volstrekt met je eens dat therapeutische hypothermie in de post-resuscitatiefase onderdeel is van een zeer complexe behandeling. Deze behandeling dient plaats te vinden onder volstrekt gecontroleerde omstandigheden op een Intensive Care. Hypothermie op de afdeling intensive care wordt uitsluitend toegepast voor bewezen indicaties: reductie van cerebrale schade na reanimatie en verlaging van de intracraniële druk. Toch is het van belang dat men zo snel mogelijk begint met het koelen (liefst in de ambulance of SEH) om de cerebrale schade te beperken. Binnen de ambulancehulpverlening betekent dit eigenlijk dat men geen actieve pogingen hoeft te ondernemen om de patiënt tegen afkoelen te beschermen. That’s it. Je hebt trouwens genoeg aan je kop in zo’n situatie. En al helemaal als je protocollaire kennis niet optimaal is, zoals jezelf durft te stellen.
Therapeutische hypothermie is, zoals aangegeven, een zeer complexe behandeling. Dit heeft natuurlijk een aantal belangrijke praktische implicaties. Om nu een idee te geven waar we het eigenlijk over hebben geef ik hieronder kort weer hoe zo'n behandeling wordt ingezet en welke bijwerkingen deze heeft.
Indicatie voor therapeutische hypothermie na circulatoir arrest en reanimatie In een aantal studies is overtuigend aangetoond dat kortdurende hypothermie de neurologische prognose bij bepaalde categorieën patiënten na reanimatie verbetert. Sommige patiënten met een gedaald bewustzijn die na een reanimatie worden opgenomen op de Intensive Care afdeling worden daarom, als er geen contra-indicaties zijn, gedurende 24 uur gekoeld tot 32- 33°C. Het koelen dient zo snel mogelijk te beginnen, maar ook indien reeds de nodige tijd (uren) verloren is gegaan kan nog effect verwacht worden.
De indicatie voor het gebruik van hypothermie worden gesteld door het dienstdoend staflid Intensive Care. Na het koelen gedurende 24 uur worden patiënten langzaam, meestal passief opgewarmd. Dit omdat (te) snel opwarmen de prognose kan verslechteren. Dit betekent dat patiënten na het staken van de koeling meestal pas na 12-24 uur weer een temperatuur van >36 graden Celsius bereiken. In sommige situaties kan de behandeling ook langer worden gecontinueerd. Alle patiënten die worden opgenomen op de afdeling Intensive Care na een circulatiestilstand en die geen opdrachten uitvoeren worden gekoeld tenzij hiervoor zeer zwaarwegende contra-indicaties bestaan. Indien de patiënt niet gekoeld wordt, dan wordt in de status gemotiveerd aangegeven waarom de patiënt niet in aanmerking komt voor koelen. Verwacht gunstig neurologisch herstel is geen reden de patiënt niet te koelen, noch verwachtte ongunstige prognose, tenzij de prognose dusdanig ongunstig is dat de patiënt ook niet op de Intensive Care afdeling wordt opgenomen. Koelen dient zo snel mogelijk te beginnen. Indien de circulatiestilstand ≤8 uur geleden is dient in elk geval met hypothermie te worden behandeld.
Sedatie tijdens het koelenSedatie vindt in principe plaats met een intraveneus anestheticum en een sterk werkend opiaat zoals propofol en fentanyl. Verslapping van gekoelde patiënten is meestal niet noodzakelijk in tegenstelling tot wat Tintin aangeeft. Kortdurend verslappen kan worden overwogen, bijvoorbeeld om fors rillen tegen te gaan.
Inductie van hypothermie (koelingsfase) Er worden meer methoden tegelijk gebruikt om de lichaamstemperatuur snel omlaag te kunnen brengen. Dit omdat snelheid van groot belang is en bij gebruik van slechts één methode deze snelheid vaak onvoldoende is. Wanneer de streeftemperatuur eenmaal bereikt is wordt deze gehandhaafd door gebruik van oppervlaktekoeling.
Koude infusievloeistof Dit wordt in de inductiefase van hypothermie toegepast als additionele koelmethode bij alle patiënten die met hypothermie worden behandeld. De temperatuur van de infusievloeistof is 4-6°C. In principe wordt hiervoor NaCl 0.9% gebruikt, hoewel desgewenst ook andere vloeistoffen (Ringers Lactaat) gebruikt mogen worden. Gemiddeld wordt 1500-2500 ml van deze vloeistof geïnfundeerd. Hierdoor kan de temperatuur van het kerncompartiment rechtstreeks worden verlaagd, in plaats van via koelen van het perifere compartiment.
OppervlaktekoelingGekoeld kan worden door middel van rubberen koeldekens of speciale matrassen. Verslapping is een mogelijkheid maar wordt slechts zelden toegepast.
Temperatuur metingDe temperatuur wordt óf centraal gemeten, óf door middel van een probe die in het rectum, oesophagus, of blaas van de patiënt geplaatst wordt. Perifere metingen van de temperatuur bij hypotherme patiënten zijn onbetrouwbaar.
Instelling koelapparatuur Tijdens de inductiefase (dus terwijl de temperatuur van de patiënt daalt) wordt de temperatuur van de koeldekens ingesteld op 4°C. Bij gebruik van het feedback systeem wordt de streeftemperatuur ingesteld op de laagst mogelijke waarde (bij de nieuwe apparaten is dit 30°C). Dit omdat anders de koelcapaciteit van het apparaat niet optimaal wordt benut. Het water in de koeldekens zal op dat moment maximaal worden gekoeld (tot 4°C) en zal met maximale snelheid gaan circuleren, zodat de warmteoverdracht vanaf de huid van de patiënt wordt gemaximeerd. Wanneer de streeftemperatuur tot 1-1 ½ graad genaderd is (bijvoorbeeld 33.0°C terwijl de streeftemperatuur 32°C is) wordt de daadwerkelijke streeftemperatuur ingesteld. Het is dus van zeer groot belang om in deze fase (terwijl de streeftemperatuur nog op een laag niveau wordt ingesteld, en de patiënt maximaal wordt gekoeld) de kerntemperatuur voortdurend goed te bewaken. NB: de rectaal gemeten temperatuur loopt 10-15 minuten achter op de kerntemperatuur. De rectaal gemeten temperatuur zal dus nog even blijven dalen nadat de streeftemperatuur al is aangepast. Het is dus belangrijk om de streeftemperatuur bijtijds aan te passen, d.w.z als de streeftemperatuur tot 1-1 ½ graad is genaderd.
Bijwerkingen Iedere behandeling heeft nadelen en brengt potentieel risico's met zich mee. In de fase van de inductie van hypothermie is het risico op bijwerkingen het grootst en deze fase vereist zeer intensieve bewaking en begeleiding. Met name de vochtbalans (cave hypothermie-geïnduceerde diurese) en het risico op elektrolytstoornissen (vooral een laag magnesemiumgehalte) behoeven in deze fase aandacht. Alle patiënten krijgen bij aanvang van het koelen daarom 3 gram magnesium intraveneus toegediend. De serum-magnesiumspiegel wordt gehandhaafd op een niveau van >1 mmol/l; zelfs bij normale serumspiegels kan intracellulair nog steeds een tekort bestaan zodat toch nog extra suppletie nodig is.
Inductie van hypothermie is een zeer ingrijpende behandeling met veel kans op andere gevaarlijke bijwerkingen, zoals ernstige hemodynamische instabiliteit, ritmestoornissen en grote problemen met de stolling. Om hier tijdig op te kunnen anticiperen is het noodzakelijk de patiënt "op te lijnen". Dat wil zeggen; invasieve bloeddrukmonitoring en centraal veneuze toegang.
Wanneer de streeftemperatuur eenmaal bereikt is dient dit niveau te worden gehandhaafd. De streeftemperatuur wordt ingesteld op de daadwerkelijke streeftemperatuur, bijvoorbeeld 32 of 33 graden. In deze fase is de patiënt meestal veel minder “instabiel” (in de zin van vullingsbehoeftig, neiging tot electrolytstoornissen, etc). Extra verpleegkundige aandacht dient nu uit te gaan naar het voorkomen van decubitus. Gekoelde patiënten hebben door de vasoconstrictie in de huid, immobilisatie en de verminderde afweer een verhoogd risico op decubitus. Ook is er een verhoogd risico voor luchtweginfecties. Daarnaast is er sprake van een groot aantal mogelijke fysiologische en pathofysiologische veranderingen. Het is ook van belang de patiënt niet te gaan “overbehandelen” omdat fysiologische veranderingen verkeerd worden geïnterpreteerd. Een voorbeeld is de metabole acidose die kan ontstaan en die een normaal gevolg is van hypothermie.
Gecontroleerde hypothermische behandeling van een patiënt is een arbeids intensieve procedure die je er niet even tussen neus en lippen bij doet.
Groet aan u allen,
Expert
