koelprotocol na reanimatie ook op ambulance?

[CM]

Strongbow,

Ik sta er, in ieder geval, niet afwijzend t/o het idee. De aanrijtijd moet trouwens niet het bepalende factor zijn. Uit onderzoek is aangetoond dat de beste resultaten worden geboekt als je snel begint. Je begint, zeg maar, iets dat het ziekenhuis van je overneemt. Idem dito, bijv. met het geven van cortico-sterioiden in de ambulancezorg. De dexamethasone die wij geven volgens LPA 7 werkt pas nadat je de patient hebt afgeleverd in de meeste gevallen.

WM

[Wurmie]

Uit onderzoek is aangetoond dat de beste resultaten worden geboekt als je snel begint.

In onze koelprotocollen staat opgenomen dat wij alleen koelen als er tussen collaps en BLS 5 tot 15 minuten delay is geweest. Bij kortere delay is de outcome zonder koelen vaak beter dan met 24 uur koelen, het koelen van patiënten met de bijbehorende hoge doseringen sedatieva kan dan meer kwaad dan goed doen.

Als je dit door de ambulancedienst al wil laten starten zal je dus een duidelijk protocol moeten opstellen hiervoor.

Want wat te doen als er wel direct gestart is met BLS maar bij aankomst van de ambulance blijkt dat de kwaliteit van de BLS te wensen over laat, of als een patient met onbekende delay aangetroffen wordt?

[CM]

Wurmie,

Allereerst welkom hier. Het is altijd goed om een vakgenooet erbij te hebben.

Is er harde bewijs dat mortaliteit beter is zonder hypothermie bij de >5 minuten categorie? Of is dit "ervaring"? De reden waarom ik het vraag - je hebt gelijk als je stelt dat er protocollen zouden moeten komen, maar er zijn veel "grijs" gebieden in ons werk. Vaag is een tastbare grens in delay niet aan te geven in de prehospitale fase- men weet het simpelweg niet, en dan wordt het natte vinger werk. Nou is dit nog niet erg, behalve als koelen averechts effect zou hebben op een bepaalde patientengroep (de >5 minuten groep).

En praktisch oplossing zou kunnen zijn: "witnessed arrest - niet koeken, alle anderen wel". Zou dit de oplossing zijn?

WM

[vesalius]

De wat uitgebreidere studies die tot dusverre gedaan zijn naar hypothermie (in het ziekenhuis) na stilstand tgv VF (buiten het ziekenhuis) hanteerden min of meer de criteria van Wurmie als inclusie-criteria namelijk:
-witnessed arrest
-VF/VT
-5-15 minuten delay tussen arrest en start therapie door "emergency medical services"
-vermoedelijk cardiale oorzaak
-18-75 jaar oud
-niet meer dan 60 minuten tussen collaps en ROSC (Return of Spontaneous Circulation)

Exclusie-criteria waren o.a.
-respons op verbale prikkel

Zie hier voor het artikel mbt de grote Europese studie op dit gebied. Inmiddels is deze studie alweer 5 jaar oud, maar op deze en een Australische studie zijn wel de meeste huidige richtlijnen gebaseerd. Zie dan ook hier voor de onderbouwing aan de hand van deze twee studies van de AHA uit 2005 om hypothermie in het prootcol op te nemen.

Bij deze groep is dus een bewezen positief effect, wil je het nu bij andere groepen gaan toepassen zal je naar mijn mening eerst het effect en mogelijke schadelijke gevolgen moeten onderzoeken. Zo is bijvoorbeeld inmiddels bekend dat er bij hypothermie vaker pneumonie en sepsis optreedt echter wegen de voordelen van hypothermie op tegen het nadeel van dit verhoogde risico.

Ga je koelen buiten het ziekenhuis toepassen (wat ook mijn voorkeur heeft trouwens) heb je wel als nadeel dat je niet weet of iemand snel weer gaat reageren op een verbale prikkel. Dit ondervang je weer door de groep waar de kans het grootst is dat dit gebeurt niet te koelen (nl. minder dan 5 minuten voor start ALS).

Een goed exclusiecriteria in de pre-hospitale setting zou dan toch ook kunnen zijn <5 en >15 minuten tot start ALS? Wordt dit niet bedoeld in jullie protocol Wurmie?

P.S. ik neem aan dat je <5 minuten (minder dan) bedoelt  

[CM]

Oh, "><*&^%$&*^"- heb ik weer!

Ik word oud, mijn grijze cellen functioneren niet meer op 100% en dat soort dingen schieten er weer bij in......

Een goed exclusiecriteria in de pre-hospitale setting zou dan toch ook kunnen zijn <5 en >15 minuten tot start ALS? Wordt dit niet bedoeld in jullie protocol Wurmie?

En dat was net nou mijn boodschap gisteren (ondanks een wat wazig bericht, vind ik zelf).  Dat is geen absoluut in de prehospitale fase, 5 minuten kan makkelijk maar 3 zijn en 15 makkelijk 20. Dat gaat dus niet op. Ik weet dat onze collega's in de VS hier al iets ervaring mee hebben, ik zal eens binnenkort informeren (en dit is mijn kans nu om op te scheppen dat ik over een paar weken naar de grootste ambulancebeurs van de VS ga. Samen met Bart S, die hier ook vertegenwoordigd is....wij zullen jullie een virtuele aansichtskaart sturen   ).

WM

[Wurmie]

Ik dacht dat er in ons protocol gesproken wordt over een delay tot aanvang BLS, maar dit zou inderdaad net zo goed ALS kunnen zijn.
Bij BLS is over het algemeen de kwaliteit van massage / beademen lager dan bij ALS en je zou kunnen stellen dat je pas vanaf ALS een 'output/oxygenatie-garantie' hebt.
Ik zal eens kijken wat er in onze protocollen staat.

Als er melding wordt gemaakt van een delay van 5 tot 15 minuten tot ALS kun je inderdaad veel mensen direct koelen. Ik neem aan dat de gemiddelde aanrijtijd van de ambulance tussen de 5 en 15 minuten ligt.

Welsh Medic, je hebt natuurlijk volledig gelijk als je zegt dat deze parameters een groot grijs vlak hebben. Dit is ook de voornaamste discussie die bij ons gevoerd wordt mbt het koelen, is de delay wel of niet acceptabel?
Het komt dus ook met grote regelmaat voor dat er van het protocol wordt afgeweken, maar het lijkt dan (bij ons) meer een persoonlijke voorkeur dan een wetenschappelijk onderbouwde keuze te zijn.
Het belangrijkste niet-koel-criterium is wat mij betreft het spontaan bewegen / praten van de patiënt, deze voorkeur is inderdaad met name gebaseerd op eigen ervaringen (deze mensen krijgen vaak zo veel complicaties van het koelen dat ze nauwelijks opwegen tegen de voordelen). In mijn opinie is het vat openen en zo snel mogelijk detuberen altijd beter dan 24 uur koelen, en dat kan vaak wel bij eerder genoemde patiëntengroep.

Wij starten echter bij ons het koelen na CAG / PTCA en je hebt dan natuurlijk al een ruime periode pre-hospitaal en tijdens procedure om een inschatting te maken van de toestand.

[vesalius]

Oh, "><*&^%$&*^"- heb ik weer!

Ik word oud, mijn grijze cellen functioneren niet meer op 100% en dat soort dingen schieten er weer bij in......

En dat was net nou mijn boodschap gisteren (ondanks een wat wazig bericht, vind ik zelf).  Dat is geen absoluut in de prehospitale fase, 5 minuten kan makkelijk maar 3 zijn en 15 makkelijk 20. Dat gaat dus niet op. Ik weet dat onze collega's in de VS hier al iets ervaring mee hebben, ik zal eens binnenkort informeren (en dit is mijn kans nu om op te scheppen dat ik over een paar weken naar de grootste ambulancebeurs van de VS ga. Samen met Bart S, die hier ook vertegenwoordigd is....wij zullen jullie een virtuele aansichtskaart sturen   ).

WM

Starttijd ALS bij witnessed arrest is toch vrij goed te bepalen? Je kan er denk ik in de meeste gevallen wel vanuit gaan dat vrijwel direct 112 gebeld is. Die tijd is bekend bij de CPA, zij kunnen dan wanneer er door de ambu de aankomst gestatust wordt de tijd tot ALS doorgeven. Natuurlijk hou je dan altijd enige variabiliteit maar hoe zou jij het dan oplossen? Daarnaast is het waarschijnlijk dat de groep <5 minuten bijna nooit gehaald kan worden ivm aanrijtijd en dus primair zal bestaan uit door de gevallen die een arrest krijgen in aanwezigheid van het ambulancepersoneel.

Groet, J. die jaloers is op reis naar VS  

[CM]

Witnessed arrest is juist niet altijd goed te bepalen. Vraag maar aan een gemiddelde centralist. Een melding van eigen ademhaling kan in de praktijk slechts " gaspen"  zijn. Men is niet altijd zeker, en telefonisch triage blijft uiterst moeilijk (geloof me maar, ik ben zelf centralist geweest).

Ik zou meer willen schrijven maar ik zit nu voor het eerst in 8 uur tijd en ik heb nog 6 uur te gaan voordat ik naar huis ga. Ik kan het effe niet opbrengen....Tot later.....

WM

[vesalius]

Inderdaad kan tussen gaspen en "normale" ademhaling door de gemiddelde leek moeilijk onderscheid tussen gemaakt worden. Echter je zal ergens je criteria op moeten baseren, een moeilijke taak dus voor de centralist. Overigens moet die die beslissing ook nu al maken ivm het sturen van 1 of 2 ambulances. Ik heb voldoende vertouwen en respect voor de gemiddelde centralist dat deze in veel gevallen een juiste afweging kunnen maken.

Je schrijft zelf overigens eerder om witnessed arrest als criterium te nemen. Nu meen je dat dit niet afdoende is, wat is jouw voorstel?

Dienst verder rustig gebleven?

Groet, J (die zelf heel goed weet hoe moeilijk telefonische triage/beoordeling is)

[CM]

Het gaat mij niet zozeer om of "witnessed arrest" voldoende criterium is, integendeel, waarschijnlijk is dit de enige hanteerbare criterium in de ambulancezorg. Ik plaatste slechts de kanttekening dat het niet altijd goed te bepalen is.

Mijn voorstel

Reanimatiebehoeftige patienten met delay onder de 15 minuten en ROSC na ALS interventies- koelen.
Witnessed arrest (door ambulancepersoneel)- niet koelen.

En dan in de bijgeleverde toelichting informatie over andere exclusie criteria, zoals spontaan bewegende patienten. Dit moet je niet in het LPA boekje zelf willen plaatsen, dan wordt het alleen maar onoverzichtelijk. Stel dat dit ooit wel de praktijk wordt, dan zit er een landelijk bijscholingstraject aan vast waar iedereen wordt onderwezen wanneer het wel of niet moet.

Nou is de volgende vraag, waarmee gaan wij koelen? Met diepvries erwten van de AH  . Daar ga ik informatie over inwinnen in de VS, omdat ze daar veel verder zijn (hoewel nog lang niet iedereen het doet).

WM.

PS - en nee, de dienst is niet rustig gebleven. En mijn buurman is vandaag de hele dag aan 't klussen geweest. Ik moet nog een nacht, dus ben ik behoorlijk chagrijnig.