GRIP 2 Duikongeval Terneuzen en duikveiligheid bij de brandweer - 06-06-2008

[Shave]

Diveworld examencentrum brandweer
zaterdag 29 november 2008 | 03:03 | Laatst bijgewerkt op: zaterdag 29 november 2008 | 03:06

Tekstgrootte  
ENSCHEDE - Diveworld op het Go Planet Parc tegenover de Grolsch Veste in Enschede is een gecertificeerd brandweeropleidingcentrum voor duikers geworden.

Dat betekent dat brandweerduikers uit heel Nederland er examens zullen afleggen en gaan oefenen op noodsituaties in de tien meter diepe duiktoren.

De examencommissie heeft een nieuw en beter opleidingsprogramma gemaakt dat brandweerduikers meer veiligheid moet bieden. Voor het afnemen van examens zijn er al 55 dagen door brandweerkorpsen bij Diveworld geboekt. Han Rosink van het duikcentrum is trots op het certificaat. Ook financieel legt dat hem geen windeieren. Brandweerduikteams uit Almelo en Hengelo maken al gebruik van Diveworld.

http://www.tctubantia.nl/regio/twente/4122282/Diveworld-examencentrum-brandweer.ece

[Shave]

25 februari 2009
Veiligheid brandweerduiken verbetert

De NVBR gaat een aantal maatregelen invoeren, om de veiligheid van het brandweerduiken te verbeteren. Aanleiding is een aantal incidenten waarbij een brandweerduiker is omgekomen. De Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (IOOV) heeft afgelopen jaar een onderzoek gedaan naar de veiligheid van het brandweerduiken. De aanbevelingen uit dit rapport zijn de basis voor het plan van aanpak van de NVBR.

Het rapport van de IOOV is op 30 oktober vorig jaar gepresenteerd aan de brandweer. In het rapport staat een aantal urgente maatregelen die moeten worden genomen om de veiligheid van brandweerduiken te verbeteren. Deze voorstellen zijn verwerkt in het plan van aanpak, dat is geschreven door het Landelijk Platform Bestrijding Waterongevallen door de Brandweer.

Landelijke acties
Op dit moment wordt de laatste hand gelegd aan het landelijke model voor een risico-inventarisatie voor het brandweerduiken. Dit model kunnen de veiligheidsregio's gebruiken om de risico's in kaart te brengen. Op basis hiervan kunnen de veiligheidsregio's zich gerichter voorbereiden op de brandweerduiktaak.

De examinering van brandweerduikers is inmiddels aangepast op de bevindingen van de IOOV en de NVBR. In samenwerking met de duikende korpsen in Nederland, de Koninklijke Marine en het Nederlands Bureau voor Brandweerexamens zijn de veiligheidshandelingen (noodopstijgingen, afwerpen van lood, buddy-check, inzet veiligheidsduiker, enzovoorts) op een eenduidige wijze beschreven. Ook zijn ze in de praktijk uitgetest. Deze veiligheidshandelingen worden opgenomen in de les- en leerstof en zijn per 1 maart een vast onderdeel geworden van de vernieuwde examens.

In de komende periode zal er een nieuwe Arbocatalogus worden uitgewerkt voor de brandweerduiktaak. Op basis hiervan wordt er een nieuwe werkinstructie ontwikkeld voor de brandweerduikers. Ook zal er een systeem worden opgezet om meer lering te trekken van bijna-ongevallen tijdens het uitvoeren van de brandweerduiktaak. Dit systeem moet aansluiten bij het leeragentschap voor de brandweerbranche.

http://www.nvbr.nl/fe/index.aspx?FilterId=974&ChapterId=1197&ContentId=1889

[Timmos]

HERDENKING OMGEKOMEN BRANDWEERDUIKER

TERNEUZEN - Het Terneuzense brandweerkorps gaat morgen haar college Wim Matthijssen herdenken. Mathijssen verongelukte morgen precies een jaar geleden tijdens het uitoefenen van zijn functie als brandweerduiken.

De tragische gebeurtenis wordt door familie, brandweercollega’s en gemeentebestuur in besloten kring herdacht. Onderdeel van de herdenking is onder meer het aanbrengen van een plaquette, bestaande uit een gravure van het portret van de omgekomen brandweerman.

Het plaquette wordt 's avonds onthuld in de kantine van de Terneuzense brandweerkazerne. De familie van Mathijssen zal daarbij aanwezig zijn.

Het aandenken zal in de kantine van de brandweerkazerne aan de Haarmanweg hangen totdat de nieuwe kazerne klaar is. De gravure krijgt daarna een vast plekje in de nieuwe kazerne.

http://www.hvzeeland.nl/Nieuws/Item?nid=10023

[Timmos]

Terneuzen in de fout bij duikongeval

Rotterdam 2 april. De gemeente Terneuzen heeft bij een duikactie van de vrijwillige brandweer, vorig jaar maart, op diverse punten de Arbowet overtreden. Bij deze actie verdronk een 38-jarige brandweerman.

Het Openbaar Ministerie en de gemeente hebben hierover een schikking getroffen waarbij de gemeente een boete van 20.000 euro betaalt. Een woordvoerder van de gemeente zegt „dat het gemeentebestuur het betreurt dat de directe oorzaak van het ongeval niet is gevonden”. De weduwe van de omgekomen brandweerman Wim Matthijssen wil niet reageren.

De duikploeg van Terneuzen kwam op 12 maart vorig jaar in actie op verzoek van de Brabantse politie. Die had sterke aanwijzingen dat een vader die eerder zijn twee kinderen had gedood, zichzelf daarna om het leven had gebracht door met zijn auto het Kanaal van Gent naar Terneuzen in te rijden. De man werd inderdaad gevonden. Tijdens het zoeken raakte brandweerman Matthijssen in moeilijkheden. Hij overleed later in het ziekenhuis.

Voor het uitvoerige onderzoek heeft officier van justitie Theo d’Ánjou ook een beroep gedaan op het Staatstoezicht op de mijnen en op de duikdienst van de Koninklijke Marine. „Om zeker te zijn”, zegt hij. Samen met de Arbeidsinspectie heeft het OM vastgesteld dat de gemeente op zeven punten de Arbowet heeft overtreden. De duikploeg was „onvoldoende ingelicht over de te verrichten werkzaamheden waardoor de risico’s niet geheel duidelijk waren”. Er was evenmin een duidelijke werkinstructie en de duikers waren niet goed geïnstrueerd in hoe zichzelf te redden in een noodsituatie. Ze kenden, zegt het OM, „hierdoor de werking niet van persoonlijke beschermingsmiddelen”. Ondanks eerdere ongelukken met duikploegen van de brandweer was binnen de gemeente Terneuzen onduidelijk wie verantwoordelijkheid droeg voor de controle op naleving van de voorschriften.

„Er is te gemakkelijk tegenaan gekeken”, zegt officier van justitie d’Anjou. Hoewel de gemeente zich volgens de Arbowet schuldig heeft gemaakt aan een misdrijf, was voor het OM belangrijk dat ten tijde van het ongeval al werd gewerkt aan verbetering van de procedures. „Dat was een belangrijk argument om een transactie voor te stellen, in plaats van de zaak voor de strafrechter te brengen”, aldus d’Anjou

http://www.nrc.nl/binnenland/article2201347.ece/Terneuzen_in_de_fout_bij_duikongeval

[Timmos]

Het persbericht met een meer uitgebreid verslag..

Middelburg, 2 april 2009

Betreft: Onderzoek duikongeval 12 maart 2008 leidt tot transactievoorstel gemeente Terneuzen

Het Openbaar Ministerie in Middelburg heeft besloten de gemeente Terneuzen als werkgever van de brandweer Terneuzen een transactie van € 20.000 aan te bieden voor overtreding van de Arbo-wet.

Op 12 maart 2008 werd in het Kanaal van Gent naar Terneuzen ter hoogte van Westdorpe door het duikteam van de vrijwillige brandweer van Terneuzen gezocht naar een auto die in het water lag. Het voertuig zou van de man zijn die verantwoordelijk was voor de dood van zijn twee kinderen in hun huis in Roosendaal. Tijdens de werkzaamheden raakte één van de duikers, een 38-jarige Terneuzenaar, in moeilijkheden. Hij overleed later in het ziekenhuis aan de gevolgen van verdrinking.

Na het overlijden van de duiker is door een gecombineerd team van de politie Zeeland en de Arbeidsinspectie een grondig onderzoek uitgevoerd. De resultaten van dit onderzoek leveren meerdere overtredingen op van de gemeente Terneuzen, als werkgever van de brandweer Terneuzen ten aanzien van de Arbeidsomstandighedenwet.  

• De brandweerduikers zijn destijds onvoldoende ingelicht over de te verrichten werkzaamheden in het Kanaal van Gent naar Terneuzen waardoor de risico’s (o.a. weersomstandigheden, stroming, diepte, zicht) voor deze duiklocatie niet geheel duidelijk waren. Er was geen duidelijke werkinstructie aanwezig op de plaats waar de duikarbeid op 12 maart 2008 plaatsvond.

• De brandweerduikers werden onvoldoende geïnstrueerd in hoe zichzelf te redden in noodsituaties. Hierdoor waren zij onvoldoende op de hoogte van de werking van persoonlijke beschermingsmiddelen zoals het redvest, de noodluchtvoorziening en het afdoen van het volgelaatsmasker.

• Er was geen berekening gemaakt van de benodigde hoeveelheid ademgas. Hierdoor moesten de duikers hun reservevoorraad ademgas eerder aanspreken dan veiligheidshalve is toegestaan. Zodoende werd de kans verkleind dat zij de duik op veilige wijze konden afbreken.

• De schroef van de boot waarmee de brandweer zich op het water begaf was niet voorzien van een bescherming zodat deze een gevaar kon opleveren voor de onder water verblijvende duikers. Hierdoor werd een reddingsactie bemoeilijkt.

• Door het niet voeren van een adequate administratie mbt de verrichtingen van de brandweerduikers, bestond er onvoldoende zicht op de geoefendheid en duikvaardigheden van de duikers. Hierdoor werd niet tijdig onderkend dat zij niet aan de eisen voldeden en werden verlengingen van diploma’s onterecht afgegeven.

• Binnen de gemeente bleek onvoldoende duidelijk te zijn wie verantwoordelijk was voor de controle op naleving van de (veiligheids)voorschriften.

• De leerpunten van eerdere (bijna) ongevallen in Utrecht (2001) en Urk (2007) werden niet verwerkt in het eigen te voeren arbeidsomstandighedenbeleid.

Er is een noodsituatie ontstaan waardoor de 38-jarige Terneuzenaar niet tijdig kon worden gered en is komen te overlijden. Ten tijde van het ongeval was de gemeente volop bezig de voorgaande gebreken in de procedures te herstellen. Deze verbeteractie van de gemeente is voor het OM een belangrijk argument om een transactievoorstel te doen van € 20.000 in plaats van de zaak aan te brengen bij de strafrechter te Middelburg.

Eerder werd besloten de brandweerlieden en duikers die betrokken waren bij het duikongeval niet strafrechtelijk te vervolgen. Het Openbaar Ministerie ziet af van verdere juridische stappen tegen hen, omdat ze geen strafbare feiten hebben gepleegd of zich laakbaar zouden hebben gedragen.

De direct betrokkenen zijn inmiddels geïnformeerd over de beslissing van het OM

[Timmos]

En nog een stukje met een quote van de burgemeester Jan Lonink

Burgemeester Jan Lonink: "De afweging om de zaak te schikken is moeilijk geweest omdat wij de vermoedens van justitie deels niet onderschrijven. Ook nu wij de schikking accepteren, vermoeden wij geen verband tussen het onvoldoende volgen van regels en procedures en de oorzaak van het daadwerkelijke ongeval zelf. Wij hebben het aanbod van justitie wel aanvaard omdat wij denken dat hiermee voor alle betrokkenen de zaak goed kan worden afgerond. Wij gaan er vanuit dat vervolgonderzoeken of nieuwe beschouwingen geen ander beeld opleveren.”

Oorzaak
Ondanks de constateringen rond de instructies is het volgens de gemeente Terneuzen nog steeds niet duidelijk wat precies de oorzaak is van het ongeval. Lonink: “Ik betreur het dat de oorzaak van het ongeval waarschijnlijk in het ongewisse blijft. De uitspraak van justitie sterkt ons daarentegen omdat deze bevestigt dat onze eigen evaluatie van het ongeval goed en gedegen is geweest. Wij hebben na het ongeval de juiste lessen getrokken en diverse verbeteringen direct doorgevoerd. Dat geeft ons vertrouwen."

http://www.zeeuwseregio.nl/Archief/Alles/p/detail/478/Fouten+bij+fatale+duik+brandweer+Terneuzen.html

[Shave]

Raad werkt aan landelijke visie optreden bij waterongevallen

De RRC heeft afgelopen vrijdag afspraken gemaakt over een stappenplan Optreden bij Waterongevallen. Dit stappenplan wordt door de brandweer in drie fasen opgepakt, wat uiterlijk per 1 april 2010 moet leiden tot een landelijke visie op het optreden van de brandweer bij waterongevallen.

De eerste fase is het uitvoeren van de 38 actiepunten die voortkomen uit de systeembeschouwing brandweerduiken. Het platform bestrijding waterongevallen is hier al full swing mee bezig. De tweede fase bestaat uit een inventarisatie in alle 25 regio's op het gebied van:
organisatievorm duiken
de regionale visie op waterongevallen
de regionale cultuuraspecten in relatie tot duiken

Deze fase zal in de vorm van een audit zijn, en dan niet toetsend maar vooral 'collecteren'. 'De landelijke audit / inventarisatie doen we zelf en zal gebruikt worden voor een landelijke visie op Waterongevallen (inclusief duiken), geënt op de lokale risico's', zo stelt Stephan Wevers van de NVBR. 'Wij steven ernaar om waterongevalarrangementen te ontwikkelen die maatwerk per regio mogelijk moeten maken. Bij zeer veel 'waterrisico's' een maximaal pakket en bijvoorbeeld voor lage 'waterrisico's' een minimumpakket.'

In de derde fase wordt er een bestuurlijke afwegingskader ontwikkeld waarbij brandweer en bestuur een keuze kunnen maken over het regionale pakket bestrijding waterongevallen in relatie tot de lokale risico's. Onderdeel van dit afwegingskader zullen onder andere de inzetverplichting in mankracht, de geoefendheid, het materieel en het kostenaspect moeten zijn.

De tweede en derde fase lopen parallel aan het uitwerken van de 38 actiepunten en zijn uiterlijk op 1 april 2010 afgerond.

http://www.nvbr.nl/fe/index.aspx?FilterId=974&ChapterId=1197&ContentId=2053

[Brandpreventist]

http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/onderzoeken/duikongeval-terneuzen-12-maart-2008/#rapporten

Op 12 maart 2008 is in het Kanaal van Gent naar Terneuzen een duiker van de brandweer in moeilijkheden geraakt en om het leven gekomen. De Onderzoeksraad doet onderzoek naar de oorzaak van de problemen die de duiker ondervond en naar de reddingspoging die ondernomen is.

Rapporten
16 oktober 2009 Duikongeval, Terneuzen, 12 maart 2008 [pdf – 2.85MB]
http://www.onderzoeksraad.nl/docs/rapporten/Rapport_Terneuzen.pdf





http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/persbericht-crisis-duikongeval-terneuzen/

Organisatie brandweerduiken schiet tekort Organisatie brandweerduiken schiet tekort
Duikongeval Terneuzen maart 2008 onderzocht

Op 12 maart 2008 is een duiker van de brandweer Terneuzen om het leven gekomen bij een brandweerduik in het kanaal van Gent naar Terneuzen. Het betrof een niet-spoedeisende duik naar een voertuig dat vermoedelijk al enkele weken in het water lag.

Uit onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, onder voorzitterschap van Prof. Mr. Pieter van Vollenhoven, blijkt dat het duikteam Terneuzen onvoldoende rekening heeft gehouden met de specifieke (weers)omstandigheden van de duik en de daarmee gepaard gaande risico’s. De brandweer Terneuzen heeft de duiktaak op zich genomen zonder dat de organisatie van het brandweerduiken op orde was. Het gaat daarbij onder andere om tekortkomingen ten aanzien van de risicoaanpak en de geoefendheid. Deze tekortkomingen hebben ook een rol gespeeld bij eerdere duikongevallen met een fatale afloop in Utrecht (2001) en Urk (2007).

De verantwoordelijkheid voor het brandweerduiken berust bij iedere afzonderlijke gemeente (of veiligheidsregio) als werkgever. Gemeenten en veiligheidsregio’s hebben moeite om te voldoen aan de eisen die gelden voor de hercertificering van de brandweerduikers en met het uitvoeren van adviezen van de landelijk bij het brandweerduiken betrokken partijen. De Raad is van mening dat de gemeenten en veiligheidsregio’s zich moeten bezinnen op de vraag of zij het brandweerduiken op een veilige manier kunnen organiseren. Daarbij zouden zij meer moeten kunnen rekenen op ondersteuning van partijen die op landelijk niveau betrokken zijn bij de organisatie van het brandweerduiken.

De minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties heeft aangegeven dat de brandweer de enige organisatie is die in staat is op ieder tijdstip duikers ter plaatse te hebben om nog levensreddend te kunnen optreden. De Raad concludeert echter dat dit op gespannen voet staat met het garanderen van een veilige context voor de brandweerduikers. Ook kan de Raad door gebrek aan registratie niet achterhalen in hoeveel gevallen van het brandweerduiken daadwerkelijk sprake was van levensreddend optreden. Gezien de tijd die gemoeid is met de voorbereidingen voor een verantwoord uitgevoerde duik betwijfelt de Raad of er in veel gevallen sprake kan zijn geweest van werkelijk levensreddend duiken.

De Raad beveelt de minister aan te komen tot een centrale registratie en evaluatie van ongevallen en bijna-ongevallen bij duikinzetten en –oefeningen. Ook beveelt de Raad aan om te zorgen voor eenduidige standaarden en veilige werkwijzen voor het brandweerduiken die in de praktijk uitvoerbaar zijn.

[Timmos]

De minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties heeft aangegeven dat de brandweer de enige organisatie is die in staat is op ieder tijdstip duikers ter plaatse te hebben om nog levensreddend te kunnen optreden.

Hier is het nou niet bepaald levensreddend meer mocht er iemand te water raken en er moet gewacht worden op duikers..

[Shave]

Waarschijnlijk doelt men meer op de situatie wanneer een duikteam wel actief is.