En voor de snelle lezers hier de management samenvatting:
Managementsamenvatting
De conclusies en aanbevelingen samengebracht
A: Conclusies omtrent de oorzaak en de uitbreiding van de brand
· De onderzoekscommissie onthoudt zich van een opinie over de precieze brandoorzaak.
· De sandwichpanelen waaruit het dak was opgebouwd voldoen aan de voor een dergelijk pand wettelijk vereiste brandbaarheids en/of brandvoortplantingseisen, maar brengen een groot gevaar met zich mee: bij verhitting zal het polyurethaan gaan uitgassen, en dat kan tot een onverwacht snelle branduitbreiding leiden. Hoewel de gevaren van dergelijke sandwichconstructies eerder bij brandproeven en bij praktijkbranden zichtbaar zijn geweest, is dit niet brandweerbreed bekend.
· Op het moment van aankomen van de eerste brandweereenheid uit Eelde om ongeveer 14:18 was de brand aan de achterzijde van de loods al zo ver ontwikkeld dat de polyurethaan sandwichpanelen die het dak vormden al fors aan het uitgassen waren. De onderzoekscommissie acht het aannemelijk dat er al een rook- en damplaag in de hal heeft gehangen tegen het plafond. Bij ontsteking van die laag zal een plotselinge branduitbreiding plaatsvinden met een fors drukeffect.
· Gedurende de eerste minuten is het polyurethaan uit de dakconstructie vermoedelijk de voornaamste brandstof geweest. Nadat een korte periode, waarin vooral het polyurethaan verbrandt, vliegen ook objecten in de loods zoals de genoemde caravan en polyesterboten in brand. De brand is dan min of meer ‘onblusbaar’ geworden: een binnenaanval is niet mogelijk en stralen van buiten zullen altijd alleen maar één zijde van de brandende objecten raken.
B: Conclusies omtrent het optreden van de brandweer
· De onderzoekscommissie acht het waarschijnlijk dat de rooklaag tegen het plafond niet heet genoeg was om op de warmtebeeldcamera van de eerst brandweereenheid een herkenbaar of verontrustend beeld te geven. De warmte van de verlichtingsarmaturen zal verstorend hebben gewerkt. Op deze warme dag zullen het plafond en de muren sowieso al warm zijn geweest zodat het contrast op voorhand al beperkter zal zijn geweest. Staande bij de ingang zal de overheaddeur verder het zicht hebben beperkt.
· De onderzoekscommissie ziet de groepsbesluitvorming om naar binnen te gaan als een der belangrijkste vragen die het ongeval oproepen. In de wetenschappelijke literatuur is veel bekend over besluitvorming onder tijdsdruk door experts. De defensieve buitenaanval zal in eerste instantie slechts gekozen worden als er sprake is van een duidelijk onbeheersbare (en de praktijk dus uitslaande) brand of als de situatie anderszins evident onveilig is. Brandweermensen zijn daarmee getraind om altijd een binnenaanval uit te voeren tenzij er duidelijke signalen zijn dat het onveilig is. Slechts in die gevallen wordt er defensief opgetreden.
· In de situatie van de brand op 9 mei 2008 in De Punt zou vrijwel ieder brandweermens gelijk hebben gehandeld en daarmee een dodelijke val zijn binnengelopen.
· Het plotseling opraken van de batterij van de bevelvoerder nadat deze nog wel werkte bij de test zou het gevolg kunnen zijn van een ‘geheugeneffect’ in de batterijen. De onderzoekscommissie heeft echter geen reden om uit te gaan van een scenario waarbij opeens vier van de zes portofoons het zouden begeven.
· De feiten maken duidelijk dat de ingesloten brandweermensen op geen enkele wijze nog te redden waren: hun ademlucht was op voordat voldoende materieel ter plaatse kon zijn om hen te redden.
Verkennend onderzoek brand De Punt 5
· De onderzoekscommissie zet vraagtekens bij de waarneming van enkele brandweerlieden dat er nog een glimp van één van de collega’s is opgevangen. De door de waarnemers beschreven symptomen van apathie zijn overigens wel consistent met het beeld dat ontstaat bij oververhitting van het lichaam.
· De betrokken bevelvoerders hebben in alle hectiek hun uiterste best gedaan en vaak meer verantwoordelijkheid genomen dan van hen verwacht mocht worden, maar hadden geen goed zicht op de brandsituatie die zich contra-intuïtief heeft ontwikkeld.
· De onderzoekscommissie concludeert dat de reddings- en bergingspogingen onvoldoende gecoördineerd hebben plaatsgevonden. De belangrijkste redenen hiervoor zijn de afwezigheid van een goede en beoefende procedure ‘vermissing eigen personeel’ en het feit dat brandweerofficieren niet geselecteerd, opgeleid en geoefend zijn om juist in een dergelijke situatie als ‘brandtechnisch manager’ het verschil te maken.
C: Conclusies omtrent procedures, opleiding en oefening
· Het aanstellings- en opleidingsbeleid voor manschappen en bevelvoerders in Tynaarlo is conform de landelijke standaards. Punt van aandacht is in de ogen van de
onderzoekscommissie wel het officierenbeleid; zoals landelijk op veel plaatsen gebruikelijk ontbreekt juist op dit niveau een scherp selectie- en beoordelingssysteem.
Officieren voldoen overigens wel aan de opleidingseisen die hiervoor bestaan.
· Het oefenbeleid van de gemeente Tynaarlo en de regionale brandweer Drenthe is conform landelijke standaards. De oefeninspanning met betrekking tot de basisbrandbestrijding is voldoende, zeker als de extra regionale activiteiten worden meegenomen.
· De onderzoekscommissie zet vraagtekens bij het huidige aanbod van zogenaamde flashover trainingen. Net zoals de leerstof suggereren zij dat veilig een binnenaanval kan worden ingezet, indien er geen duidelijke signalen van warmteopbouw in een ruimte zichtbaar zijn.
· De recente vaststelling van een regionale ‘warme’ risico-inventarisatie en –evaluatie, zoals vereist in de Arbowet, is in lijn met de landelijke ontwikkelingen. Zoals landelijk zichtbaar gaat de meeste aandacht uit naar afwijkende incidenttypes zoals die met gevaarlijke stoffen. Verreweg de meeste brandweerdoden vallen echter bij ‘reguliere’ brandbestrijding.
· In Tynaarlo is de laatste jaren geïnvesteerd in nieuwe veiligheidsmaatregelen zoals apparatuur dat een geluidsignaal afgeeft wanneer een brandweerman niet meer beweegt. Ook is geïnvesteerd in flash-over trainingen en een nascholing ‘veiligheid bij repressief optreden’. De gemeente volgt daarmee de landelijke trends op dit terrein.
· Er bestaat binnen de lokale en regionale brandweer nog geen goede en beoefende procedure ‘vermissing eigen personeel’. De huidige versie die uitgaat van ‘terugtrekken, manschappen tellen en bijstand vragen’ volstaat evident niet in een situatie als op 9 mei aan de orde was.
· De onderzoekscommissie zet vraagtekens bij de landelijk gebruikelijke noodprocedures voor eigen personeel.
D: Aanbevelingen voor Brandweer Nederland, inclusief de brandweer Tynaarlo en de regionale brandweer Drenthe
Aanbevelingen met betrekking tot het toepassen van de binnenaanval:
· Branden in industriepanden zouden door de brandweer altijd defensief moeten worden benaderd.
· Bij verkenningen in het kader van een defensieve inzet moet expliciet het gebruikte isolatiemateriaal in de gevaarsaspecten worden meegenomen
Verkennend onderzoek brand De Punt 6
· De Nederlandse brandweer dient haar inzetprocedures conform aan te passen.
· In oefeningen en brandweerwedstrijden moet nadrukkelijk meer ervaring opgedaan worden met het defensief opereren na aankomst bij een brand met onbekende risico’s.
· Ontwikkel en implementeer landelijk een goede procedure ‘vermissing eigen personeel’
Aanbevelingen ten aanzien van opleiding, training en oefening:
· Maak een keuze tussen strikte handhaving van de landelijke inzetprocedure (6 man op een TS), of houd bij opleiding en oefening rekening met de werkelijkheid waarbij er zeven of acht brandweermensen op een tankautospuit zitten in plaats van de zes man volgens de
landelijke inzetprocedure.
· Evenzo moet de werkelijkheid van vrije instroom van nakomers geoefend of verboden worden.
· Koppel aan de oefeningen een vorm van kwaliteitsmeting zodat systematisch feedback kan worden gegeven. Zeker op het niveau van bevelvoerders en officieren dient een warme beoordelingssystematiek tot stand te komen.
E: Specifieke aanbevelingen voor de brandweer Tynaarlo en/of de regionale brandweer Drenthe
· Onderwerp het preventief onderhoudsbeleid van batterijen en portofoons binnen de gemeenten en regio aan een nader onderzoek.
· Selecteer officieren op basis van competenties en scherp de oefening van officieren aan op brandtechnisch terrein.
Samenvattend stelt de onderzoekscommissie dat de noodlottige brand in De Punt van 9 mei 2008 voor de Nederlandse brandweer de opgave in zich houdt om opnieuw en blijvend te investeren in haar kerntaak, namelijk het brandtechnisch vakmanschap. Hier was immers geen sprake van ‘het risico van het vak’, maar van een te vermijden incident. De betrokken brandweerfunctionarissen valt naar de mening van de onderzoekscommissie niets te verwijten; zij handelden grosso modo volgens de bestaande procedures en hen was het risico onbekend.
Er dient derhalve volgens de onderzoekscommissie versterkt te worden geïnvesteerd in brandtechnische kennis en in aanpassing van procedures, leerstof, opleiding en oefening aan de resultaten daarvan.
