Inzet heli bij reanimatie op straat

Auteur Topic: Inzet heli bij reanimatie op straat  (gelezen 13336 keer)

0 gebruikers (en 1 gast bekijken dit topic.

Expert

  • Senior gebruiker
  • ****
  • Berichten: 1,568
Reactie #20 Gepost op: 8 maart 2009, 13:30:39
Beste mensen,

Mijn MMT collega, Expert, heeft een zeer nauwkeurig uiteenzetting gegeven van de voordelen van sedatie en verslapping in de post reanimatie fase. Het is dan ook niet mijn intentie om dat tegen te spreken. Toch wil het volgende kwijt:

In de ambulancezorg zijn wij er ook van bewust dat er beademd moet worden om normocapnie te bereiken, ook zijn er regio's waar er wel voldoende sedatie geboden kan worden in de vorm van lokale afspraken die afwijken van het landelijk protocol. Daarnaast is het ook niet reeel om en MMT in te zetten voor iedere post-reanimatie pt in Nederland. Maar dat was ook niet zijn bedoeling, geloof ik!  ;)

WM

Hallo WM,

Je observatie is correct. Ik heb slechts willen aangeven dat een MMT soms, secundair, ter assistentie worden gevraagd bij een reanimatie en wat de bijdrage van een MMT-arts kan zijn.

De ambulanceverpleegkundige zal zich ongetwijfeld bewust zijn van het feit dat er correct beademd dient te worden. Helaas leidt dit bewustzijn er niet toe dat dit ook altijd gebeurt. Ook in de Nederlandse situatie lijkt hyperventilatie een veel voorkomend fenomeen afgemeten aan de PaCO2 in de bloedgasanalyse bij presentatie op de SEH.

Groet,

Expert.


CM

  • Docent verpleegkunde/parttime ambulanceverpleegkundige
  • Senior gebruiker
  • ****
  • Berichten: 2,118
Reactie #21 Gepost op: 8 maart 2009, 13:53:56
Expert,

Wij hebben "slechts" de etCO2 curve/waarde als graadmeter. Ik streef altijd normocapnie na aan de hand van deze meting. PaCO2 kunnen we uiteraard niet meten, dus vandaar de vraag: Is er, retrospectief gezien, een groot verschil tussen etCO2 en PaCO2?

Ik ga het natuurlijk "googlen" maar ik was benieuwd naar de mening van een "Expert"!

**Update**

De inwoners van mij regio blijven vandaag voldoende gezond om een kort literatuur onderzoek te doen. Er is veel te lezen over het onderwerp capnography versus PaCO2 maar weinig over post reanimatie patienten. Wat ik inmiddels wel weet is dat in de normale situatie er een verschil is van 2mmHg (0.27 Kpa).

http://www.nursingcenter.com/prodev/ce_article.asp?tid=690102#84

WM

WM
The exceptional is ubiquitous; to be entirely typical is a rare and lonely state - Andrew Solomon


Expert

  • Senior gebruiker
  • ****
  • Berichten: 1,568
Reactie #22 Gepost op: 8 maart 2009, 15:16:18
Hallo WM,

Ik ben bekend met het feit dat je het in de pre-hospitale situatie moet doen met het End Tidal CO2. Dat is niet "slechts" een graadmeter, maar een prima graadmeter, mits je alle ins & out goed kent. In de normale situatie is het verschil in de arteria pulmonalis en de alveolus ongeveer zo'n beetje wat jij ook aangeeft. Het wordt lastig wanneer de ventilatie/perfusie verhouding wordt verstoord. Dat weet jij ook. Toch mag je bij herstel van de spontane circulatie wel uitgaan van een redelijk betrouwbare waarde indien er sprake is van een acceptabele bloeddruk. Daling van de bloeddruk beneden een kritische waarde laat een zogenaamde uitwascurve zien. Dit is vaak het eerste teken van een dreigende circulatoir collaps.

Zoals gezegd verschijnen er in de literatuur de laatste jaren veel publicaties over pre-hosptitale hyperventilatie. Wanneer men na ROSC streeft naar normocapnie ziet men dit gelijk terug in de PaCO2.

Expert.


CM

  • Docent verpleegkunde/parttime ambulanceverpleegkundige
  • Senior gebruiker
  • ****
  • Berichten: 2,118
Reactie #23 Gepost op: 8 maart 2009, 20:00:40
Expert,

Wij zijn het ermee eens, geloof ik. Wat betreft de hypotensieve patiënten, ik ben natuurlijk wel beperkt in mijn handelen maar ik probeer de MAP boven de 60mmHg te houden. Dan weet ik tenminste dat de organen enigszins geperfundeerd blijven. Het fenomeen waar we steeds meer te maken hebben is de patiënt met ROSC die in aanmerking komt voor PCI. Dat brengt een zekere uitdaging met zich mee omdat ik niet in een grootstedelijk gebied werk. De aanrijtijden worden daardoor aanzienlijk verlengd.

Om deze discussie terug te brengen naar waar het begonnen is, ik heb een vermoeden dat de titelvraag vloeit voort uit de zichtbare P2000 meldingen. Wij weten als professionals dat P2000 een heel summier bron van informatie is. Als een MMT wordt gealarmeerd voor een reanimatie dan is er wat meer aan de hand. Ik heb persoonlijk nooit meegemaakt dat een MMT werd geroepen als 2de "wagen" bij een reanimatie. Des te meer omdat wij, in principe, ook opgeleid zijn om een reanimatie met één wagen uit te voeren.

WM
The exceptional is ubiquitous; to be entirely typical is a rare and lonely state - Andrew Solomon


Expert

  • Senior gebruiker
  • ****
  • Berichten: 1,568
Reactie #24 Gepost op: 8 maart 2009, 20:47:38
Hallo WM,

Je hebt helemaal gelijk. Inmiddels ben ik toch alweer aardig wat keren secundair ter assistentie geweest bij een pre-hospitale reanimatie. Ik zou het moeten nakijken, maar ik schat het afgelopen jaar toch wel een keer of tien. Meestal betreft toch assistentie bij een A probleem. In principe moet een ambualncebemanning een reanimatie zelfstandig kunnen uitvoeren, maar het kan gewoon verdomd lastig zijn om een patiënt vlot geïntubeerd te krijgen.

Mijn komst zie ik dan ook meer als back up voor ambulancepersoneel. Wanneer je in de problemen zit met een patiënt is dat natuurrlijk ontzettend vervelend. Het lijkt mij dan prettig om te weten dat je kunt terugvallen op een MMT. Niet dat die nu alle wijsheid in pacht hebben, maar als je dan hulp wilt is een anesthesioloog het meest welkom. Ik stel mij dan ook altijd fasciliterend en pro-actief op en ervaar de samenwerking altijd als buitengewoon prettig.

Groet,

Expert.


EM physician

  • AIOS
  • Forum gebruiker
  • ***
  • Berichten: 375
Reactie #25 Gepost op: 9 maart 2009, 20:10:56
Hallo Expert,

Wat ik vooral interessant vond, is dat er veel gepubliceerd is over beademen bij ROSC patienten. Terwijl sinds 2005 toegenomen aandacht is om het aantal borstcompressies te verhogen van 15 naar 30, dat zelfs de SOS-KANTO studiegroep 7 minuten lang een beademingloze resuscitatie prefereerd (alhoewel aan dit onderzoek getwijfelt wordt, en niet direct op te nemen in Europses richtlijn). Juist nu er in Europa nadruk ligt op het geven van borstcompressies, en indien mogelijk / bereid 2 maal te beademen.

Lastig om bovenstaand verhaal juist te interpreteren:
Is het juist zo dat het reduceren van de aantal beademingen en de intensiteit van het beademen, de laag normocapnische beademing het meest benaderd?

Ik kan me voorstellen dat het moeilijk zo niet onmogelijk is, ventilatie (door omstanders) bij slachtoffers die op straat een OHCA (out-of-hospital-cardiac-arrest) door maken, gedegen te onderzoeken. Het is al een flink karwei alle ECG gegevens te verzamelen die alleen al via reanimatie mbv AED zijn verkregen. Daar full-time 24-7 al twee personen gelijktijdig in Noord-Holland mee bezig. Laat staan de data verzameling van alle gegevens van ambulances.

Expert, is er onderzoek gedaan naar de implementatie van het huidige BLS model met de huidige ATLS protocollen, of zoals je al sprak van ACLS.
En waarom wordt er in huidige BLS model weinig gedaan met de omvangrijke onderzoeken naar beademingstechnieken, want daar heb ik wel oren naar. Het gegeven dat hyperventilatie de coronaire reperfusie verslechtert lijkt me in gevallen bij een VF/VT na een myocard infarct cruciaal om te weten!

Groeten,
HapAmbu


Expert

  • Senior gebruiker
  • ****
  • Berichten: 1,568
Reactie #26 Gepost op: 9 maart 2009, 22:58:14
Is het juist zo dat het reduceren van de aantal beademingen en de intensiteit van het beademen, de laag normocapnische beademing het meest benaderd?

Ik kan me voorstellen dat het moeilijk zo niet onmogelijk is, ventilatie (door omstanders) bij slachtoffers die op straat een OHCA (out-of-hospital-cardiac-arrest) door maken, gedegen te onderzoeken.

Hallo HapAmbu,

Om je vraag te beantwoorden wil ik je eigenlijk verwijzen naar het artikel van Aufderheide, dat is gepubliceerd in Circulation. Onderstaande link geeft je direct toegang tot het artikel.

Het betreft een klinisch observationele studie naar het effect van prehospitale hyperventilatie tijdens cardiopulmonale resuscitatie door ambulancepersoneel. Dit werd niet eerder onderzocht. De studiegroep is beperkt van omvang. De onderzoekers vonden het niet ethisch de studie voort te zetten nadat het negatief effect van hyperventilatie duidelijk werd. Om de hemodynamische effecten verder te bestuderen werd het onderzoek dierexperimenteel voortgezet. Er werd geconcludeerd dat prehospitale hyperventilatie een veel voorkomend fenomeen is en dierexpiremteel kon worden aangetoond dat excessieve ventilatie frequenties resulteerde in signficant toegenomen intrathoracle drukken en een uitgesproken afname van de coronaire pefusiedruk en overleving.    

http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/109/16/1960

Expert, is er onderzoek gedaan naar de implementatie van het huidige BLS model met de huidige ATLS protocollen, of zoals je al sprak van ACLS.

HapAmbu, er is enorm veel onderzoek verricht naar reanimatie. Echter de evidence voor therapiekeuze blijft mager. Wanneer je kijkt naar klasse 1 bewijs dan wordt het belang van vroegtijdige defibrillatie benadrukt en heeft koeling in de postresuscitatiefase helder aangetoond bewezen veilig en nuttig te zijn. Klappen en koelen dus!

Tot op heden is er geen evidence voor een Advanced Trauma Life Support, noch voor de Prehospital Trauma Life Support  benadering. er is erg veel aan te merken op de ATLS en de kritiek vanuit professionele hoek is vaak niet mals. Dat neemt niet weg dat het systeem het icoon is van de moderne traumatologie. Over iets beters beschikken we tot op heden niet. Maar evidence is iets anders.

En waarom wordt er in huidige BLS model weinig gedaan met de omvangrijke onderzoeken naar beademingstechnieken, want daar heb ik wel oren naar. Het gegeven dat hyperventilatie de coronaire reperfusie verslechtert lijkt me in gevallen bij een VF/VT na een myocard infarct cruciaal om te weten!

Helemaal mee eens. Eigenlijk zou je terug moeten gaan in de geschiedenis van de reanimatie. De handelingen hartmassage en beademing, bekend als reanimatie zijn voor het eerst in 1960 geïntroduceerd door de heer van Kouwenhoven. Kritische succesfactor bij deze techniek was het ontvangen van zuurstof door de hersenen, welke door minimale bloedcirculatie getransporteerd werd. Op basis hiervan zijn nationale en internationale richtlijnen op het gebied van reanimatie ontstaan. Aanvankelijk ging men ervan uit ongeveer zeventig compressies per minuut te geven. Gedachte hierachter was dat het hart tussen de achterkant van sternum en de voorkant van de wervels werd gecomprimeerd. Pas veel later kreeg men meer inzicht in het tot stand komen van circulatie tijdens uitwendige hartmassage en werd het thoraxpompprincipe aangenomen als verklaring.

We begrijpen dus eigenlijk maar heel recent iets van dit fenomeen en we leren nog steeds. Op basis van onderzoek wordt inzicht verkregen en van hieruit worden argumenten geformuleerd om richtlijnen aan te passen. Dat duurt soms jaren. Dit geldt ook voor inzichten zoals die nu onderwerp zijn van discussie zoals hyperventilatie. Besef ook dat het ontwikkelingen in technische kennis en vooruitgang steeds meer mogelijkheden bieden voor onderzoek. Vergelijk de allereerste defibrillator maar eens met de AED van nu.

Aangaande beademingsstrategie wordt in de richtlijnen van de NNR 2006 tijdens de reanimatie niet zoveel gezegd. Voor wat betreft de postresuscitatiezorg wordt normocapnie aanbevolen.

Groet,
 
Expert.


CM

  • Docent verpleegkunde/parttime ambulanceverpleegkundige
  • Senior gebruiker
  • ****
  • Berichten: 2,118
Reactie #27 Gepost op: 10 maart 2009, 08:57:53
Beste collega's,

Wederom een prima uiteenzetting door Expert. Ik wil wel een kanttekening plaatsen over de Auferheide studie: deze studie is uitgevoerd in de VS waar ambulancepersoneel een veel kortere opleidingstraject hebben. Niet dat ik beweer dat het niet voorkomt in Nederland, maar er is wel een verschil. De meeste Nederlandse collega's hebben een IC of anesthesie achtergrond en zijn gewend om te gaan met verschillende beademingsvormen. Ook hebben we meer oog van de nadelige circulatoire effecten van de positieve druk beademing. Ik kan alleen voor mijn eigen regio spreken, maar er wordt veel aandacht geschonken aan dit onderwerp. Zodoende heb ik een aantal weken geleden ook een training gevolgd waarbij wij de post--resuscitatie fase uitgebreid besproken hebben.

WM
The exceptional is ubiquitous; to be entirely typical is a rare and lonely state - Andrew Solomon


Dietre

  • Gast
Reactie #28 Gepost op: 15 maart 2009, 17:50:41
Uit vele reacties bliijkt dat het niet altijd even duidelijk is wanneer er een Heli/MMt en of 2e ambulance eenheid wordt ingezet bij een reanimatie.
Per regio zijn er bepaalde inzet criteria waarop verschillende eenheden, zoals solo eenheden, heli/mmt of 2e ambulance bij hulpverleningen worden ingezet. Bij een normale reanimatie op straat of in bedrijf of woning zal regulier een 2e ambulance eenheid worden ingezet. In speciale gevallen of bijzonder situaties, zoals reanimatie bij pasgeborene of drenkeling, of bij reanimaties op basis van een bijzonder trauma of letsel zal ter aanvulling het Heli/MMt worden ingezet. Het Heli/MMt kan ook worden ingezet op speciaal verzoek van de eerst aanwezige ambulance eenheid.

R.F.Diets.
Regionaal Opleidingscoordinator Ambulancezorg
Officier van Dienst Geneeskundig.


CM

  • Docent verpleegkunde/parttime ambulanceverpleegkundige
  • Senior gebruiker
  • ****
  • Berichten: 2,118
Reactie #29 Gepost op: 15 maart 2009, 19:05:01
Ons laatste gesprek heef toch nog vruchten afgeworpen....weer een lid erbij. Welkom R!  ;)

Zou je zo vriendelijk willen zijn om in het rubriek "Even Voorstellen" een korte introductie over jezelf te doen?

Mijn dank is groot,

WM -Moderator.
The exceptional is ubiquitous; to be entirely typical is a rare and lonely state - Andrew Solomon