Het dak eraf! wanneer wel en wanneer niet

[Expert]

De crux in deze discussie zit volgens mij vooral in de bekwaamheid, bevoegdheid en deskundigheid m.b.t. het stellen van de indicatie om een bepaalde medische- verpleegkundige therapeutische-, risicovolle- of voorbehouden handeling uit te (laten) voeren.

Die ligt in de prehospitale zorg bij het ambulanceteam en het MMT.

Natuurlijk kunnen nonprofessionele prehospitale hulpverleners (hierbij bedoel ik dus iedereen, ambuteam en MMT uitgezonderd) een specifieke handeling practisch uitvoeren. Maar het rekening houden met (te verwachten) letsel van de patient, omstandigheden, de zorgmogelijkheden en met name de voor- en nadelen van de handelingen is toch echt van een andere orde en deze ligt op het deskundigheidsniveau van ambulanceteam en MMT.

Natuurlijk zijn er omstandigheden aan te wijzen zoals ongevallen op grote hoogte, onherbergzaam en onbereikbaar gebied voor de prehospitale zorgverleners en zal er in sommige van die omstandigheden bijvoorbeeld een patient geimmobiliseerd moeten worden door derden, dan is dat een uitzondering en zal door hen z.s.m. beoordeeld worden of de indicatiestelling en de verrichte handeling, juist is geweest.

Joffry,

Honderd punten! Ik had het zelf niet treffender kunnen verwoorden.

Het gaat dan inderdaad om uitzonderlijke situaties. Dat specifieke groepen en organisaties zich hierin bekwamen is natuurlijk prima. Besef alleen goed waar je verantwoordelijk ligt. Waar begint deze en waar houdt deze op. Niks meer, niks minder.

Precies zoals jij zegt gaat het om de indicatiestelling die pre-hospitaal primair bij de ambulanceverpleegkundige ligt. In een voorkomend geval wordt er samengewerkt met een MMT. Ook dan zijn de afspraken helder en is het duidelijk wat men van elkaar mag verwachten. Dat is een werkzaam concept.

Groet,

Expert.

[CM]

Ik denk dat we allemaal mee eens zijn met de uitspraken van Joffry. Dat is een mooie basis voor een verdere discussie (en ik kan volgende week met vakantie zonder dat er ruzie in de tent is  ).

Ok, ik ga er nieuwe leven inblazen:

Het is s'nachts 03:00. Een auto is met hoge snelheid tegen een boom gebotst. Je hebt een pt met een duidelijk instabiliteit maar de heli is niet beschikbaar (ze hebben een bedrijfsuitje bij Preston Palace, 2 plegen zijn al gearresteerd voor openbare dronkenschap en één van de anesthesisten hangt van een kroonluchter in de balzaal  ). Je krijgt wel een tweede auto. Deze is al snel terplaatse. Het slachtoffer zit niet mechanish bekneld en kan redelijk snel worden bevrijd d..m.v. de deur openknippen. Daarna is een rapid extrication mogelijk.

A- snurkende ademhaling, trismus aanwezig
B- AF 8, Spo2 86%, beiderzijds gedempt ademgeruis, hyposonore percussie. B (verder) intact.
C- p. 59, RR nog niet gemeten, cap refill 4 seconden, droge huid, wel bleek, buik en bekken= drukpijnlijke kwadraat links boven.
D- avpu=U, motorisch onrustig, pupillenverschil, BM nog niet gemeten.
E- het is winter!

A- onbekend
M- je vindt een medicatie paspoort waaruit blijkt dat de pt. Selokeen en hydrochloorthiazide gebruikt
P- ? hypertensie
L-?
E- auto met hoge snelheid frontaal tegen boom, geen gordel gedragen, kooi vervormd (>50cm).

OK levensredders, even het volgende:

Welke handelingen ga je ter plekke doen?
Welke handelingen doe je in de auto?
Welke handelingen doe je juist NIET?
Maak je er Eerste Hulp Geen Vervoer van?
Waar ga je heen? St Aloyisius pleisterplak centrum is op 8km afstand, maar is wel Level II, Het Patka Shock Trauma Centrum is op 45km afstand.

Ben benieuwd naar jullie meningen...

CM

[Expert]

Eén van de anesthesisten hangt aan een kroonluchter in de balzaal.  

CM

CM,

We hadden nog zo afgesproken dat we het daar niet over zouden hebben.

[CM]

Oeps!

Nou, je zult begrijpen dat zo'n verhaal niet zomaar uit de lucht komt vallen. Zo fantasierijk ben ik helaas niet. Het verhaal berust grotendeels in werkelijkheid. Toen ik nog in Engeland werkte hadden wij een kerstborrel en dat is wat uit de hand gelopen. Eén van de SEH-artsen i.o. heeft een poging ertoe gedaan. Hij ging helaas plat op zijn rug op de trap en heeft 4 weken in de ziektewet gezeten.

Maar ja, dat zijn Engelsen, natuurlijk...

[Expert]

Maar ja, dat zijn Engelsen, natuurlijk...

Cheers mate!
 
Ik weet nog wel wat ik zou doen. 's Avonds een vent...., 's morgens lekker uitslapen!

Expert.

[Golly]

Ik denk dat we allemaal mee eens zijn met de uitspraken van Joffry. Dat is een mooie basis voor een verdere discussie (en ik kan volgende week met vakantie zonder dat er ruzie in de tent is  ).

Ok, ik ga er nieuwe leven inblazen:

Het is s'nachts 03:00. Een auto is met hoge snelheid tegen een boom gebotst. Je hebt een pt met een duidelijk instabiliteit maar de heli is niet beschikbaar (ze hebben een bedrijfsuitje bij Preston Palace, 2 plegen zijn al gearresteerd voor openbare dronkenschap en één van de anesthesisten hangt van een kroonluchter in de balzaal  ). Je krijgt wel een tweede auto. Deze is al snel terplaatse. Het slachtoffer zit niet mechanish bekneld en kan redelijk snel worden bevrijd d..m.v. de deur openknippen. Daarna is een rapid extrication mogelijk.

A- snurkende ademhaling, trismus aanwezig
B- AF 8, Spo2 86%, beiderzijds gedempt ademgeruis, hyposonore percussie. B (verder) intact.
C- p. 59, RR nog niet gemeten, cap refill 4 seconden, droge huid, wel bleek, buik en bekken= drukpijnlijke kwadraat links boven.
D- avpu=U, motorisch onrustig, pupillenverschil, BM nog niet gemeten.
E- het is winter!

A- onbekend
M- je vindt een medicatie paspoort waaruit blijkt dat de pt. Selokeen en hydrochloorthiazide gebruikt
P- ? hypertensie
L-?
E- auto met hoge snelheid frontaal tegen boom, geen gordel gedragen, kooi vervormd (>50cm).

OK levensredders, even het volgende:

Welke handelingen ga je ter plekke doen?
Welke handelingen doe je in de auto?
Welke handelingen doe je juist NIET?
Maak je er Eerste Hulp Geen Vervoer van?
Waar ga je heen? St Aloyisius pleisterplak centrum is op 8km afstand, maar is wel Level II, Het Patka Shock Trauma Centrum is op 45km afstand.

Ben benieuwd naar jullie meningen...

CM

Ok een poging van mij met beperkte kennis van traumatologie

Ter Plaatse: rapid extraction, obv haemodynamisch instabiel en de buitentemperatuur (mijn stokpaartje he )
In de Auto t.p.: Infusen prikken, monitoring continueren incl BP, en Intuberen i.v.m. de B problematiek.
Dan snel weg: Onderweg vullen met verwarmde vloeistoffen en beademen met O2
Geen: auto knippen, stay and play
Ik zou vervolgens naar t St. Aloyisius pleisterplak centrum gaan om de PT te laten stabiliseren met vervolgens vervoer naar traumacentrum.

[peter h]

oeps... als eenvoudig sigma toch even een poging wagen

A.. snurkend, met kaakklem.. klinkt niet goed... maar als snurken door tong wordt veroorzaakt, wellicht op de kant draaien
B.. verder goed.. (hyposonore percussie, zegt mij niets...google trouwens ook niet)
C.. drukpijnlijke kwadraat, terwijl de patient een U scoort in de D? (komt mij vreemd over)
D.. kaakklem, pupilverschil en U wijzen op neurotrauma
E .. winter.. waar? winter op Curacao, of winter in de UK  

AMPLE:
M : patient is bekend met hoge bloeddruk.. hoe is/wordt deze?
heeft patient de medicijnen genomen?

E:frontaaltje... HET-je...

nasaal intuberen lijkt mij geen optie..

ik zou zeggen: BLAZEN naar Patka...

onderweg RR meten, O2 erop..
venflon erin (de standaard dingen)

een beetje van: God zegene de Greep...

[CM]

Ok een poging van mij met beperkte kennis van traumatologie

Ter Plaatse: rapid extraction, obv haemodynamisch instabiel en de buitentemperatuur (mijn stokpaartje he )
In de Auto t.p.: Infusen prikken, monitoring continueren incl BP, en Intuberen i.v.m. de B problematiek.
Dan snel weg: Onderweg vullen met verwarmde vloeistoffen en beademen met O2
Geen: auto knippen, stay and play
Ik zou vervolgens naar t St. Aloyisius pleisterplak centrum gaan om de PT te laten stabiliseren met vervolgens vervoer naar traumacentrum.

Bedankt dat je de spits hebt willen afbijten! Ik vind je antwoord heel reëel voor een semi-leek. Ik heb een aantal moeilijkheden ingebouwd in deze casus, intuberen zal niet zo makkelijk lukken vanwege kaakklem (trismus). Verder zou ik alleen naar LevelII gaan als het echt niet anders kan, maar nu loop ik op de feiten vooruit. Ik wil dat één van de profs ook een poging aan waagt... kom op, jongens...

CM

[CM]

Peter,

Ook bedankt voor je poging. Hyposonore percussie is een gedempte geluid bij het kloppen van de borstkas. Alles behalve normaal... De drukpijnlijke kwadraat kan wel bij een U pt. Je kunt toch soms wel merken dat ze er enigszins op reageren.

Winter in Nederland, by the way..

CM

[VPKAalst]

Ok,
Als ambupleeg in spé en met een belgische insteek doe ik een poging.

Handelingen ter plekke:
zo snel mogelijk uit de auto en in de ambu gezien ABC-instabiel,
eventueel kan je al 15 l O2 non-rebreather geven als je daarmee niet teveel tijd verliest.

Handelingen in de ambu:
Met 2 in de ambu stappen, je kan een extra paar handen gebruiken en je collega-chauffeur zeggen dat hij mag gaan rijden.
A: Trauma jaw-trust, poging tot inspectie van de mond maar gezien trismus kan je voorlopig niet veel meer doen.

B: Zuurstof toedienen op geleide van de saturatie.  Hyposonore percussie = vermoeden hemothorax dus daar kan je niet veel aan doen.  Ademhaling blijven controleren en eventueel ondersteunen dmv masker-ballon beademing.

C: Polsfrequentie is hier onbetrouwbaar gezien gebruik van Seloken, dus pt kan geen tachycardie ontwikkelen.  Nieuwe controle cap refill in de nu warmere omgeving en bloeddrukcontrole
Plaatsen 2 infuuskatheters 14 à 16 G en gestaag infuusvloeistoffen laten inlopen op geleide van de bloeddruk.  Hier wordt het moeilijk je moet hypotensie vermijden (cf. IC-bloeding) maar hypertensie kan ook nadelige gevolgen hebben (cf. inwendige bloedingen, dus dat wordt wat spelen.

D: Hoofd in 30°, controle glycemie.  Pt is wel unresponsive maar ik zou toch wat pijnmedicatie (fentanyl) toedienen, wie weet komen zijn kaken wat losser...  Verdere opvolging van de pupillen en bij teken van inklemming mannitol 100 ml over 15 min laten inlopen.

E: Pt zo goed mogelijk inpakken, maar met behoud van de visuele controle op de ademhaling.  Sanitaire cel verwarmen.

Ik zou naar het dichtsbijzijnde ziekenhuis rijden, een level 2 traumacenter zou normaal gezien deze pt moeten kunnen opvangen.

Dat is het zo ongeveer.  Ben eens benieuwd of ik er iets van gebakken heb.

Mvg,
A