Het dak eraf! wanneer wel en wanneer niet

[Expert]

Is nasale intubatie een optie bij een kaakklem?

Bij een schedeltrauma? Ik denk het niet.

Klopt!

In geval van ernstig schedelhersenletsel is een nasale intubatie een contra-indicatie. Het risico is aanwezig dat bij een breuk in het zeefbeen (lamina cribrosa) de nasaal ingebrachte tube per abuis rechtstreeks in het brein wordt gestoken. Om die reden is dat dus geen optie.

Indien men toch voor deze techniek opteert en de tube gewoon in de hypopharynx terecht komt, zal men vervolgens moeten trachten om via een blinde techniek de tube te introduceren in de trachea. Er is immers sprake van een kaakklem. Bovendien is er nog steeds sprake van een spontane ademhaling. Introductie van de tube bij een patiënt met spontane ademhaling gaat gepaard met een geweldige stijging van de intracraniële druk. Dit is sowieso ongewenst. Dit nog los van het levensgrote risico dat de tube wordt ingebracht in de oesophagus.

[VPKAalst]

Maar hoe gaan we de Airway nou onder controle krijgen?

Patiënt ademt (voorlopig) zelfstandig dus 100% O2 masker met zak, ambu in de buurt houden voor het geval dat hij wat ondersteuning nodig heeft.  De airway manueel vrij houden en aspiratie in de buurt houden om nasaal te aspireren bij braken of een teveel aan speeksel.  Stabiele zijlig is misschien een optie, of zou je dit niet doen gezien het trauma?

Medicamenteus opheffen van de kaakklem ligt niet binnen onze bevoegdheden dus veel meer kunnen we niet doen denk ik.

A.

[Expert]

Patiënt ademt (voorlopig) zelfstandig dus 100% O2 masker met zak, ambu in de buurt houden voor het geval dat hij wat ondersteuning nodig heeft.  De airway manueel vrij houden en aspiratie in de buurt houden om nasaal te aspireren bij braken of een teveel aan speeksel.  Stabiele zijlig is misschien een optie, of zou je dit niet doen gezien het trauma?

Medicamenteus opheffen van de kaakklem ligt niet binnen onze bevoegdheden dus veel meer kunnen we niet doen denk ik.

A.

Ik denk dat je al een heel eind op weg bent.

De saturatie is 86% en de ademfrequentie is 8 maal per minuut. Daarmee is er sprake van respiratoire insufficiëntie. Dit gegeven in combinatie met Unresponsive patiënt is een absolute indicatie voor gecontroleerde ventilatie.

Als ambulance hulpverlener is het allereerst van belang om controle te krijgen over de ademweg. Gezien het feit dat er nog steeds sprake is van een eigen ademhaling bij een onrustige patiënt met een hinderlijke trismus van de kaak, mag je ook verwachten dat er nog steeds sprake is van reflexen. Endotracheale intubatie gaat je in deze situatie niet lukken, dus je moet uitwijken naar tijdelijke maatregelen om de luchtweg te controleren. Hiervoor heb je wel een enigszins coöperatieve patiënt nodig.

Dus 'Tom Poes, verzin een list'.

[ambukampen]

Ik denk dat je al een heel eind op weg bent.

De saturatie is 86% en de ademfrequentie is 8 maal per minuut. Daarmee is er sprake van respiratoire insufficiëntie. Dit gegeven in combinatie met Unresponsive patiënt is een absolute indicatie voor gecontroleerde ventilatie.

Als ambulance hulpverlener is het allereerst van belang om controle te krijgen over de ademweg. Gezien het feit dat er nog steeds sprake is van een eigen ademhaling bij een onrustige patiënt met een hinderlijke trismus van de kaak, mag je ook verwachten dat er nog steeds sprake is van reflexen. Endotracheale intubatie gaat je in deze situatie niet lukken, dus je moet uitwijken naar tijdelijke maatregelen om de luchtweg te controleren. Hiervoor heb je wel een enigszins coöperatieve patiënt nodig.

Dus 'Tom Poes, verzin een list'.

na snel onderzoek volgens PHTLS methode en meteen een tweede ambu erbij,kan ik nu in de A weinig doen ivm kaakklem( geen chin lift/jawtrust).Wel beginnen met non-rebreathing 100% O2 of volgens mij kan je er ook voor keizen om met de ballon te gaan bijbeademen, en daarbij de hypoxie(SpO2 van 86%en AF van te lijf gaat.Chauffeur opdracht geven een nekkraag aan te leggen. In de C een grote naald aanbrengen en waakinfuus. De pols is 59 maar gezien gebruik van selokeen, een beta blokker, zal deze normaal gesproken hoger zijn dus daar kan je niet veel van uitgaan. De capaire refill is langer dan 4 sec, dus zal er sprake zijn van shock. Maar is de patiënt koud dan zijn de capilairen geknepen en is deze test ook onbetrouwbaar.
Patiënt is neurologisch onrustig , dit kan komen door de hypoxie, daar zijn we al mee bezig.
Snel kijken of er niet bekneld zit, geen fracturen van onderste en bovenste extremiteiten? Pijn kan ook veel onrust veroorzaken bij patiënten. Als er sprake is van pijn dan keizen voor Ketamine in combinatie met Midazolam. Ketamine geeft in de doseringen die wij geven vrijwel geen bijwerkingen op( tenopzichte van Fentanyl) in hartfrequentie,tensie en ademhaling. De Midazolam werkt als sedatie en spier elaxatie, misschien dat hier door de kaakklem opheft.

Dit is een scoop en run casus, waarnbij de CWK letsel ondergeschikt is aan de rest van de letsels. Hierbij zeg ik niet dat er geen aandacht aan geschonken moet worden, net zoals de bekken.

[Expert]

Als er sprake is van pijn dan keizen voor Ketamine in combinatie met Midazolam. Ketamine geeft in de doseringen die wij geven vrijwel geen bijwerkingen op( tenopzichte van Fentanyl) in hartfrequentie,tensie en ademhaling. De Midazolam werkt als sedatie en spier elaxatie, misschien dat hier door de kaakklem opheft.

Dit is een scoop en run casus, waarnbij de CWK letsel ondergeschikt is aan de rest van de letsels. Hierbij zeg ik niet dat er geen aandacht aan geschonken moet worden, net zoals de bekken.

Ik deel je observatie volledig! We kunnen het over allerlei Pietluttigheden hebben, maar dat is nuance. Over het gebruik van Ketamine kunnen we het wel hebben. De patiënt is onrustig en unresponsive. Dit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door hypoxie, zoals terecht werd opgemerkt. Daarnaast is het primaire trauma zelf een belangrijke oorzaak. Door een overflow van glutamaat in het brein ontstaat contusioneel gedrag. Ook is een combinatie van deze twee factoren heel goed mogelijk. Esketamine is een antagonist van NMDA receptor waarover ik eerder uitleg gaf in dit topic. Op grond daarvan lijkt de keuze gerechtvaardigd. Echter, volgens het LPA is Esketamine een contra-indicatie. De GCS is niet precies benoemd door CM, maar bij niet responsieve patiënt duid ik die onder de 11. Bovendien kun je ernstig cardiovasculair lijden niet uitsluiten bij gebruik van Selokeen en Hydrochloorthiazide. Wanneer je van het protocol afwijkt moet je dit goed kunnen motiveren.

Op grond van het protocol 5.10 zou je bij persisterende onrust Midazolam kunnen toedienen. Dat lijkt mij hier een prima keuze. De kans dat je net iets meer grip krijgt op de Airway is goed mogelijk. Misschien lukt het zelfs om een Mayo-tube in te brengen, waardoor je een adequaat mondtoilet kunt uitvoeren en de Airway in ieder geval met tijdelijke maatregelen kunt controleren.

Wat is trouwens het onderliggend pathofysiologische mechanisme van een trismus bij het schedel-hersenletsel?

Verder wil ik zo langzamerhand wel weten wat de bloeddruk en de EMV van deze patiënt is.

[Loekie]

Gek dat er nog niemand eerder aan midazolam gedacht had.

[Joffry Ambu-Vpk]

Gek dat er nog niemand eerder aan midazolam gedacht had.

oeps midazolam bij een kaakklem(trismus) daar worden ze niet blij van in het ziekenhuiis en de MMA ook niet....

mijn insteek, 100% O2 via beademingsballon, 2 infusen 14G, pijnbestrijding bij lager dan 11 wordt niet gedaan volgens LPA 7.2 (patient geeft geen pijn aan...echter, of hij ook geen enkele pij beleeft dat is een andere probleem en vraagstelling maar daar maakt het LPA zich helaas niet druk over, gelukkig de ansesthesist wel bij een patient die met een EMV van 11 en lager op een ok tafel ligt en geopereerd gaat worden..

pupilverschil duidt op intracerebrale bloeding, trimus door hypoxie, die hef je eerde rop met 100% met geassisteerde ventilatie, etCO2 systeem op de kap tbv indicatie van etCO2, met spoed naar het Patka centrum (alhoewel ik liever naar het prof Arie van Vugt medical center zou willen gaan :-)   met indien mogelijk een rendezvous in het allosiys schaafwondencentrum als de anesthesist/intensivist van dienst in huis is tbv crashintubatie en dan door naar het traumacentrum tbv neurchirurgische ingreep.

[vesalius]

oeps midazolam bij een kaakklem(trismus) daar worden ze niet blij van in het ziekenhuiis en de MMA ook niet....

Waarom?

[Expert]

oeps midazolam bij een kaakklem(trismus) daar worden ze niet blij van in het ziekenhuis en de MMA ook niet....

Pupilverschil duidt op intracerebrale bloeding, trimus door hypoxie, die hef je eerder op met 100% met geassisteerde ventilatie.

Hoi Joffry,

De reden om Midazolam te geven is in het kader van onrust. Niet als indicatie voor de kaakklem.

De hypoxie zal zeker bijdragen aan de kaakklem. Maar "trismus door hypoxie" is wat kort door de bocht.  En om die hypoxie adequaat te bestrijden moet een patiënt toch enigszins coöperatief zijn. Het toedienen van Midazolam is op grond van deze redenatie zeker te rechtvaardigen. Je werkt gewoon protocollair.

Je heft een kaakklem niet op door het geven van zuurstof alleen.

[CM]

Beste mensen,

Wat leuk dat er eindelijk vaart in komt...

Hier zijn wat aanvullende gegevens:

Na 5 minuten doe je een re-check ABC:

A - niet vrij, pt begint te snurken, trismus nog aanwezig ondanks 1mg ( ) midazolam
B- AF 6, Spo2 79%, grauwe kleur.
C- p 56, RR 198/102, ECG: sinus bradycardie.
D- Anisocorie, EMV 1-2-4, BM 7.9 mmols/l. Pt wordt steeds onrustiger, accepteert ook geen vorm van immobilisatie.
E- Omgevingstemp: +3 graden, begint te regenen.

Secondary: grote wond behaarde hoofdhuid, meerdere ribfracturen bij palpatie en een midschacht tibia/fibula fractuur links.

Het gaat niet zo goed....

CM