Dag CM, Hoefhaan en andere discussieleden,
CM, ik onderschrijf jouw posting echt van harte met betrekking tot hypothermie. Hypothermie is verraderlijk! Dat is voor iedereen duidelijk. Ondanks die wetenschap is er vaak overdreven veel onvoldoende onderbouwde aandacht voor letsel van de wervelkolom. Natuurlijk moet je voorzichtig zijn.
In de medische vakliteratuur is met betrekking tot Cervicale Wervel Kolom Immobilisatie (CWKI) een veel aangehaalde review gepubliceerd door Kwan et al. Zij pleit voor een meer selectieve benadering van slachtoffers met de verdenking op letsel van de cervicale wervelkolom.
http://pdm.medicine.wisc.edu/Volume_20/issue_1/kwan.pdfHet is belangrijk te beseffen dat pre-hospitale CWKI eerder een historische basis heeft dan een wetenschappelijke onderbouwing. Het device wordt vooral toegepast uit angst om eventueel bestaand letsel te verergeren, dan wel te missen. Een niet onbelangrijk argument is het medico-legale aspect. Dit heeft tot gevolg dat CWKI liberaal en weinig kritisch wordt toegepast bij vrijwel ieder traumaslachtoffer zonder dat hiervoor voldoende onderbouwing is.
CWKI is geen onschuldige procedure en zoals iedere handeling in de serieuze geneeskunde zijn ook hiervan min of meer ernstige complicaties beschreven. Met name van de harde halskragen is compressie van de luchtweg, afname van het longvolume, verhoogde kans op aspiratie en ernstig ongemak beschreven bij gezonde vrijwilligers!
“This systematic review supports the well-recognized understanding that spinal immobilization is associated with improved reduction in spinal mobility as well as adverse outcomes such as ventilatory restriction, ischemic pain, and discomfort. The widespread effort to establish the practice of selective immobilization during the prehospital phase is welcome”.
In het prestigieuze New England Journal of Medicine (NEJM) werd ook door Stiell aandacht gevraagd voor dit onderwerp. Hij onderzocht eigenlijk twee afzonderlijke methoden van lichamelijk onderzoek die nadere radiologische evaluatie (CT) van cervicale wervelkolom rechtvaardigen. CT-diagnostiek is duur en de patiënt is onderhevig stralenbelasting. Een dergelijk onderzoek moet men goed kunnen motiveren in deze tijd van beperkte middelen.
Stiell vergeleek de Canadian C-Spine Rule (CCSR) met de Nexus Low-Risk Criteria (NLRC). Beide methoden bieden een eenvoudig handvat voor de ambulanceverpleegkundige om de aanwezigheid van cervicaal letsel in te kunnen schatten, waarbij de CCSR meer betrouwbaar is. Dat kan leidend zijn in de keuze die moet worden gemaakt door de ambulanceverpleegkundige in de pre-hospitale setting.
http://hsc.unm.edu/emermed/resident_readings/EDArticles_PDF/Trauma/NEJM_03-%20CAN%20C-Spine%20v%20Nexus.pdfHoe moet je hier nu mee omgaan? Ze zien je al aankomen op de SEH, waarbij je een patiënt presenteert die op grond van de huidige beeldvorming misschien in aanmerking komt voor CWKI, en waarbij jij aangeeft dat het op grond van de huidige inzichten niet is te motiveren. Heel de SEH schiet acuut in de vlekken en in koor wordt er geroepen; “Afleidend letsel”. Zoals je in het artikel van Stiell kunt lezen is het begrip afleidend letsel vaag omschreven en niet gedefinieerd. Het wordt direct aangegrepen om te kiezen voor CWKI, onder het mom van, “toch maar even een nekspalk aanleggen, want je weet maar nooit”.
Daarmee wordt de patiënt gestigmatiseerd, neemt de bevrijding van het slachtoffer heel veel tijd in beslag, wordt hypotherm, ligt ie veel te lang op een backboard, loopt kans op allerlei complicaties en is uiteindelijk onderhevig aan kostbaar onderzoek en onnodige straling. En dat allemaal om een niet bewezen handeling, die wel bewezen nadelige effecten heeft.
“Het dak eraf” moet je dus goed kunnen motiveren. Het is volledig afhankelijk van de situatie en de toestand van je patiënt. Indien het slachtoffer een probleem heeft in de ABCD, is er geen ruimte voor tijdrovende bevrijdingstechnieken en is snelheid geboden. Indien het slachtoffer ABC stabiel is, een normaal bewustzijn heeft, niet bewusteloos is geweest en er geen sprake is van klachten van de wervelkolom en er geen sprake is van paresthesieën, dan kun je met de overige criteria zoals geformuleerd in de CCSR het aanleggen van nekspalk op zijn zachts gezegd ter discussie stellen. Indien de patiënt wel binnen de criteria voor nader onderzoek valt dan is CWKI aangewezen en moet je snelheid en bescherming tegen elkaar afwegen. Balancing your risks and options!
Hoefhaan, je vraag is zeer terecht en niet zo eenvoudig te beantwoorden omdat het heel complexe situaties betreft. Veel beslismomenten. Wat het LPA biedt is een richtlijn. Een raamwerk waarbinnen je medisch handelen is geprotocolleerd, maar dat ontslaat je nimmer van de verantwoordelijkheid om zelf heel kritisch te blijven. Dat je dat bent heb je min of meer bewezen door deze vraag hier te poneren.
Zoals reeds eerder terecht werd aangehaald denk ik dat er sprake moet zijn van nuance. Gebruik je gezond verstand! Gewoon je kop erbij houden en domme dingen doen. Het is een onderdeel van het werk, net als het vermogen daarmee om te gaan.
“Just guidelines, no substitute for common sense.
Hoefhaan, dat is de beste tip die ik je kan geven als H-MMT arts.
Groet,
Expert.
PS; De KED spalk gebruik ik zelden. Tijdrovend onding. Soms erg handig om een proximale femur fractuur te stabiliseren. Buikgrodel om het bekken en de lengte van de spalk langs de laterale zijde van het gefractureerde femur.
