Ik laat dat graag door Expert(s) beantwoorden.
Radar, Rescue en andere forumleden in discussie,
De presentatie van collega Hoff is een prima overzicht van de "ins & outs" omtrent de behandeling van een verhoogde intracraniële druk bij patiënten met een neurotrauma. Iedere anesthesioloog die regelmatig te maken krijgt met dit letsel kent deze getallen. De ingevoerde presentatie in het forum geeft echter weinig richting om de vraag van Hoefhaan te beantwoorden, anders dan dat snelheid is geboden. Doelbewust en trefzeker handelen. Daar gaat het om!
Regulatie van de intracraniële druk is complex en zo'n fysiologisch systeem kan natuurlijk niet eenvoudig werken. Onder pathofysiologische omstandigheden wordt de situatie nog meer complex. Niet alleen de patiënt, maar ook de dokter heeft dan veel aan zijn hoofd. Dat wordt fraai geïllustreerd in de Monro-Kelly Doctrine.
In die zin is het onderwerp van dit topic "Het dak eraf!" "Wanneer wel en wanneer niet?" erg toepasselijk gekozen. Steeds vaker wordt er gekozen voor een zogenaamde decompressie craniotomie om de intracraniële druk te beheersen. Hier wordt het schedeldak deels verwijderd om zwelling van het brein te gunnen.
In de presentatie van Hoff is ernstig schedelhersenletsel in ongeveer 10% van de gevallen geassocieerd met letsel van de CWK. Deze getallen liggen iets genuanceerder en variëren tussen de 3,5 en 6,0%.
Concreet gaat dat natuurlijk nergens over voor de individuele ambulancehulpverlener. De kans op bijkomend CWK letsel in geval van ernstig schedelhersenletsel is gewoon hoog! Dat moet je vasthouden. Langzaam kruipen we weer "on topic". In mijn eerdere postings heb ik de CCSR en de NLRC geïntroduceerd als houvast om een keuze te maken. In geval van een patiënt met ernstig schedelhersenletsel moeten er heel andere keuzes worden gemaakt. En zit 'm daar zit hem nou net de kneep.
Strikt genomen valt spinal care onder de "D" van Disability. Disbility vraagt de grootste aandacht bij een bewusteloos slachtoffer die vast zit in een voertuig. Het optimaliseren van de Disability gebeurt door een correct uitgevoerd ABC management met heel strakke Resuscitaion End Goals. Dat wil zeggen een vrije- en gezekerde Airway, een goede oxygenatie en ventilatie en adequate maatregelen om de hemodynamiek te optimaliseren. Kortom, een saturatie van 96-98%, een laagnormocapnisch End Tidal CO
2 van ongeveer 38 mmHg en een Mean Arterial Pressure (MAP) van 90 mmHg. Indien er tekenen zijn een verhoogde intracraniële druk moeten er aanvullende maatregelen worden genomen. In geval van een aanwezig H-MMT de anesthesie verdiepen, Elevatie van 20
o, kortdurende hyperventilatie, HyperHEAS, Mannitol en... het losmaken van de nekspalk!
In dit soort situaties is er sprake van een enorme tijdsdruk en er is gewoon geen ruimte voor tijdrovende interventies. Men dient te streven naar een snelle bevrijding om bovenstaande End Goals te realiseren. Kijk Rescue..., en dit is in nou lege artis Spinal Care vanuit medisch oogpunt.
Daar is het correct aanleggen van een nekspalk en het spinnen op een plank slechts een onderdeel van. Ik begrijp dat jij je daar erg in hebt vastgebeten. Het risico is wel dat je het "grote plaatje" uit het oog verliest. Op grond van de getallen is de aandacht die je vraagt met betrekking tot het belang van een correct uitgevoerd "spinal care program" terecht. Echter, dit mag nimmer een reden zijn om prioriteiten uit het oog te verliezen en soms moet men er zelfs voor kiezen een probleem te compartimenteren ten gunste van andere doeleinden.
Expert.
