Het dak eraf! wanneer wel en wanneer niet

[Expert]

Even vragend naar de bekende weg: dit geldt neem ik aan alleen voor patienten met TBI?

Yes!

[Expert]

De eerste studies over ketamine in Status Asthmaticus dateren uit 1993, het schijnt en veilig en vooral effectief middel te zijn. Ik heb het nooit gebruikt zien worden in Nederland, maar ik werk al een kleine 15 jaar niet meer intramuraal, dus zeker weten doe ik het niet

Moderators: Heel even Off Topic.

Goede toevoeging!

Ketamine kwam voor het eerste op de markt in 1926 als PCP (Phenyl Cyclohexyl Piperidine) onder de naam Fencyclidine als dissociatief anestheticum toepasbaar in de diergeneeskunde. Later werd het ook toegespast in de humane geneeskunde. Ook werd het middel bekend onder de naam Angel Dust" of "Hog". Vanwege de hallucinogene bijwerkingen werd het middel niet meer toegepast. In 1962 werd het middel opnieuw geintroduceerd onder de naam Ketamine als de opvolger van PCP. Het wordt wel de "Complete anasthetic drug" genoemd.

Het middel staat meer en meer in de belangstelling. Naast analgetische eigenschappen, werkt het anti-inflammatoir, neuroprotectief en sympaticomimetisch. Dit laatste effect komt tot stand door remming van de heropname van noradrenaline. Door dit effect onstaat er een bronchodilatatoir effect. Binnen de setting van de Intensive Care heeft het middel in die hoedanigheid een indicatie bij een therapie resistente Status Astmaticus. Je moet dan wel de oude Ketamine gebruiken en niet het Esketamine, dat farmacologisch net even anders werkt. Ik gebruik het middel zelden voor deze specifieke indicatie, maar het komt voor.

Binnen de pre-hospitale setting gebruik ik graag een lage dosering Esketamine in combinatie met Fentanyl. Dat noem ik wel eens gekscherend "Esketanyl". Neuronale cellen die een NMDA receptor hebben, hebben daarnaast ook Opiaatreceptoren. De twee middelen werken potentierend en door het gebruik van Esketamine neemt de opiaatbehoefte geweldig af (met wel 90%). Het geeft een enorme pijnstilling voor kortdurende pijnlijke interventies, zoals het plaatsen van en thoraxdrain of bevrijding uit een voertuig.

Expert.

[vesalius]

Moderators: Heel even Off Topic.

Als jij dit al Off-Topic vindt weet ik niet of je de rest van het forum wel eens goed gelezen hebt  

Ik zou eerder je eigen woorden willen gebruiken:

Goede toevoeging!

Misschien wil je ook eens je mening komen geven in dit topic?  

[CM]

Moderators: Heel even Off Topic.

Goedgekeurd!

[CM]

Binnen de pre-hospitale setting gebruik ik graag een lage dosering Esketamine in combinatie met Fentanyl. Dat noem ik wel eens gekscherend "Esketanyl". Neuronale cellen die een NMDA receptor hebben, hebben daarnaast ook Opiaatreceptoren. De twee middelen werken potentierend en door het gebruik van Esketamine neemt de opiaatbehoefte geweldig af (met wel 90%). Het geeft een enorme pijnstilling voor kortdurende pijnlijke interventies, zoals het plaatsen van en thoraxdrain of bevrijding uit een voertuig.

Wij hebben een hele poos geleden een gedachtenwisseling gehad over farmacodynamiek en farmacokinetiek, oftewel de aanwezige kennis ervan bij collega's. Dit is een mooi voorbeeld van hoe je een patiënt optimaal kunt behandelen met een toegepast combinatie van middelen. Alleen als de patient voldoende wordt gemonitored, hé?

CM

[Joffry Ambu-Vpk]

CM,

Nog even wat toevoegingen.

Dat Esketamine de intracraniele druk verhoogd is, ondanks buitengewoon magere bewijsvoering, wel aannemelijk. Om die reden mag het bij de spontaan ademende patient niet worden gebruikt. Echter, wanneer men besluit om over te gaan tot een gecontroleerde ventilatie is dit niet langer een argument.

In geval van een neurotrauma komt een geweldige hoeveelheid Glutamaat vrij in het brein. Glutamaat is de natuurlijke agonist van de NMDA receptor. Stimulering van deze receptor geeft excitatie van het brein. Dat zou zo maar eens een verklaring kunnen zijn voor het zo vaak waargenomen "contusionele gedrag" bij TBI patienten. Glutamaat zorgt door binding met de NMDA receptor voor het verwijderen van een Magnesiummolecuul uit de receptor. Dit wordt wel de "Magnesium Plug" genoemd. Grote hoeveelheden Glutamaat verwijderen de plug langdurig wat leidt tot een vrije influx van Calcium. Deze grote hoeveelheden sorteren uiteindelijk in drie effecten en die effecten zijn schadelijk voor het brein. Directe celschade door desintgratie van de celmembraan, desintegratie van intracellulaire eiwitten en het vrijkomen van vrije radicalen. Hierdoor wordt de cel in apoptose gestuurd. Apoptose wil niks anders zeggen als geprogrameerde celdood.

Esketamine is een antagonist van de NMDA receptor. De magnesiumplug blijft in situ en de influx van Calcium wordt daardoor tegengegaan.

Dat is de gedachte achter het gebruik van Esketamine in geval van TBI, zij het in een notendop. Kijk.., de primaire focus bij TBI is gericht op de secundaire schade. Alles omdat te voorkomen moet je in acht nemen.

Groet,

Expert.

Mooie korte klinische les van Expert, daar hebben we nou eens wat aan, ook in de praktijk.  dank voor de informatie!

[VPKAalst]

Hallo,

Ik vroeg me nog iets af.  Heel even los van het immobiliseren of niet.  Als je beslist om te gaan immobiliseren wat draagt dan jullie voorkeur: backboard of vacuümmatras?  Hier in België zien we nogal vaak de vacuümmatras gebruiken omdat de backboards voor velen een onbekend terrein zijn, en de combinatie met headblocks en de 'spin' al helemaal.

Kan een vacuümmatras een goed alternatief zijn?  Wat vinden jullie?

Mvg,
A

[hoefhaan]

Het nadeel van de vacuummatras is de omvang, dus de ruimte die hij in de auto inneemt. Al is de plank ook geen kleintje.

Ik heb het idee (niet uit eigen ervaring, want wij hebben ze niet op de auto) dat je op een vacuummatras iemand minder goed kan immobiliseren dan op een plank, en dan bedoel ik de plank, spin en headblocks op de juiste manier toegepast.

De WK op zich ligt goed geimmobiliseerd maar door de massa van de patient is nog veel beweging mogelijk. Het lijkt mij dat alleen met een vacuummatras de immobilisatie minimaal gegarandeerd wordt. Want hoe voorkom je onverwachte bewegingen van de patient?

[Loekie]

Je vacuümmatras moet breed genoeg zijn. Dan kan je de pt helemaal inpakken. Helemaal ideaal is het als je een type hebt met 2 kamers: eerst de matras vacuümmatras leegzuigen, daarna de 2de kamer wat bijblazen. Bij de laatste stap vul je de ontstane holtes op waardoor je een bijzonder goede fixatie en ondersteuning krijgt van het lichaam.
Zelf hebben we jammer genoeg niet dit model in gebruik maar een vacuümmatras hebben we wel altijd mee.

[CM]

Ik vind het nog geen gek idee. ik heb er zelf geen ervaring mee maar ik weet wel dat ze veel gebruikt worden in Engeland. Als je de nieuwste inzichten bekijkt, dan is het manipuleren en het liggen op een backboard helemaal niet zo " evidence based". Een vaccummatras is sowieso patientvriendelijker en wellicht net zo "veilig".

CM