GRIP 2 Zeer grote brand Twenteborg ziekenhuis - Almelo 10-03-2008

[Brandpreventist]

http://www.tctubantia.nl/regio/almelo/3545868/Ziekenhuis-schoot-tekort-bij-onderhoud-apparatuur.ece

'Ziekenhuis schoot tekort bij onderhoud apparatuur'

dinsdag 12 augustus 2008 | 13:03 | Laatst bijgewerkt op: dinsdag 12 augustus 2008 | 13:29
Tekstgrootte tekst verkleinentekst vergroten
Archieffoto van brand in een van de operatiekamers van het Twenteborg ziekenhuis in Almelo (2006). Foto Frans Nikkels

Archieffoto van brand in een van de operatiekamers van het Twenteborg ziekenhuis in Almelo (2006). Foto Frans Nikkels

ALMELO – Het Twenteborgziekenhuis uit Almelo is tekort geschoten bij het onderhoud van de anesthesiependel. Die vloog in brand waardoor een 69-jarige patiënte om het leven kwam. Dat constateert de Onderzoeksraad voor Veiligheid in haar onderzoek naar de fatale brand in de operatiekamer op 28 januari 2006. Dat rapport is dinsdag gepresenteerd.
Zie ook:

    * 'Ziekenhuis schoot tekort bij onderhoud apparatuur'

De anesthesiependel is een apparaat dat gebruikt wordt voor de distributie van gassen en elektriciteit bij het onder narcose brengen van een patiënt.

Volgens de onderzoeksraad, onder leiding van prof mr. Pieter van Vollenhoven, kon het ziekenhuis zijn verantwoordelijke taak voor het onderhoud aan het apparaat niet waarmaken. Eind 2002 nam het ziekenhuis het onderhoud over van de fabrikant van de anesthesiependel, de firma Dräger, omdat deze het onderhoud niet naar tevredenheid uitvoerde.

Uit onderzoek van de raad is gebleken dat de afdeling Vastgoed & Instandhouding van het ziekenhuis niet de juiste onderhoudswerkzaamheden aan de pendel heeft verricht. Volgens de onderzoekraad lag dat aan een gebrek aan kennis en het onbreken van de fabrieksspecificaties.

Lees woensdag meer over de uitkomst van het onderzoek in De Twentsche Courant Tubantia.





http://www.tctubantia.nl/regio/twente/3542040/Ziekenhuis-schoot-tekort-bij-onderhoud-apparatuur.ece

'Ziekenhuis schoot tekort bij onderhoud apparatuur'

maandag 11 augustus 2008 | 19:20 | Laatst bijgewerkt op: dinsdag 12 augustus 2008 | 18:01
Tekstgrootte tekst verkleinentekst vergroten

ALMELO – De overheid moet scherper toezicht laten houden op risicovolle, medische apparatuur. De Inspectie voor de Volksgezondheid, de Arbeidsinspectie en gemeenten verzuimen dat. Dat stelt Pieter van Vollenhovens Onderzoeksraad voor Veiligheid in een advies aan de minister.

De raad onderzocht de brand in operatiekamer 8 van het Almelose Twenteborgziekenhuis, 28 september 2006. De gefixeerde patiënte Ida Brasz (69) kwam daarbij om het leven.

Van Vollenhoven levert stevige kritiek op Dräger Medical, leverancier van de anesthesiependel in het ziekenhuis, op de top van het ziekenhuis dat het onderhoud aan die apparatuur zonder voldoende kennis overnam en op lakse overheidsdiensten. Zo kreeg de Inspectie voor de Volksgezondheid al in 2003 meldingen uit Engeland, over gebreken in anesthesieslangen. Daar werd niets mee gedaan.

De Onderzoeksraad kon de exacte oorzaak van de brand niet traceren, ondanks proeven die ze liet doen. Eerder noemde de Inspectie het vervangen van klemmen door ziekenhuismedewerkers als waarschijnlijke oorzaak. Van Vollenhove bestempelt dat als ‘een onjuiste gevolgtrekking’.

Hij pleit de ok-medewerkers vrij; de patiënte was niet te redden. Dat sluit aan bij conclusies van het ziekenhuis zelf.

[Brandpreventist]

http://www.onderzoeksraad.nl/nieuws/pb20080812.htm

Persbericht

12 augustus 2008

Fabrikant en ziekenhuis schoten tekort bij onderhoud anesthesiependel.
(18 kB)

Onderzoeksraad voor Veiligheid onderzocht fatale brand in operatiekamer Twenteborgziekenhuis.

Rapport: http://www.onderzoeksraad.nl/publicaties/ovv/rapport_brand_operatiekamer_twenteborg.pdf

De Onderzoeksraad voor Veiligheid, onder voorzitterschap van prof. mr. Pieter van Vollenhoven, onderzocht de brand die plaatsvond op 28 september 2006 in een operatiekamer in het Twenteborgziekenhuis te Almelo, waarbij een patiënt om het leven is gekomen. Tijdens de operatie brak plotseling een heftige brand uit in de anesthesieapparatuur. Ondanks pogingen daartoe, kon het aanwezige personeel de patiënt niet meer redden. De Raad heeft brandsimulatieproeven uitgevoerd, waardoor het mogelijk was vast te stellen dat de fysieke omstandigheden, na het ontstaan van de brand, buitensporig snel zijn verslechterd waardoor redding van de patiënt niet mogelijk was.

Gezien de ernst van de gebeurtenis en het feit dat het incident veel vragen in de maatschappij heeft opgeroepen, heeft de Raad besloten onderzoek te doen. De Raad was niet de enige instantie die onderzoek deed. In februari 2007 verscheen het rapport van een commissie die in opdracht van het ziekenhuis onderzoek heeft gedaan. Daarnaast heeft in mei 2008 de Inspectie voor de Gezondheidszorg de resultaten van haar onderzoek gepresenteerd. Op hoofdlijnen onderschrijft de Raad de conclusies van beide onderzoeken, maar is van mening dat een aantal principiële punten in deze onderzoeken niet is benoemd.

Het ziekenhuis is verantwoordelijk voor het verlenen van verantwoorde zorg. Hierover bestaat in alle onderzoeken geen verschil in opvatting. Ook de Raad onderschrijft deze verantwoordelijkheid volledig. Toch wil de Raad, zonder af te doen aan deze verantwoordelijkheid van het ziekenhuis, de vraag stellen of en in hoeverre (gespecialiseerde) organisaties of bedrijven die in opdracht van het ziekenhuis werken ook een eigen verantwoordelijkheid dragen zodanig dat het ziekenhuis zijn verantwoordelijkheid kan waarmaken. Een andere relevante vraag in dit kader is of het ziekenhuis er van uit mag gaan dat die verantwoordelijkheid door deze bedrijven goed is ingevuld. In dit geval is namelijk het onderhoud aan de anesthesieapparatuur jarenlang uitbesteed aan de fabrikant van de apparatuur die tevens gespecialiseerd is in het uitvoeren van onderhoud. Deze verantwoordelijkheid werd echter niet goed ingevuld; het juiste onderhoud is niet verricht. Het gevolg is geweest dat jarenlang sprake was van achterstallig onderhoud waarbij kritieke onderdelen niet tijdig zijn vervangen. Het ziekenhuis heeft vervolgens besloten het onderhoud voortaan zelf te doen. Los van het feit dat het ziekenhuis, gezien zijn verantwoordelijkheid voor verantwoorde zorg, in dit geval onvoldoende kritisch is geweest bij de overname van het onderhoud wat betreft bijvoorbeeld de kwaliteit van de apparatuur en de onderhoudshistorie, vindt de Raad het realistisch dat het ziekenhuis bij uitbesteding van het onderhoud aan een gespecialiseerd bedrijf, vertrouwen heeft in de juiste uitvoering daarvan. Daarnaast kan de Raad niet anders concluderen dan dat het voor een ziekenhuis sterk wordt bemoeilijkt zijn verantwoordelijkheid waar te maken, als dat door een gespecialiseerd bedrijf niet wordt gedaan. Daarom vraagt de Raad zich af, ondanks de terechte conclusies van IGZ ten aanzien van de beperkte invulling van de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis die de Raad volledig onderschrijft, of hiermee voldoende is gezegd. De Raad vindt van niet en is van mening dat daarom een principiële discussie nodig is om belangrijke lessen ten aanzien van de rol van de fabrikant van medische apparatuur en het noodzakelijke samenspel van verantwoordelijkheden, te leren.

Het tweede aspect waarvoor de Raad de aandacht wil vragen is de constatering van de Raad dat geen overheidstoezicht plaatsvond op risicovolle medische apparatuur. Hierdoor is van overheidswege geen correctie toegepast op de tekortkomingen zoals die tijdens het onderzoek zijn aangetroffen. Het extern toezicht is naar de mening van de Raad weliswaar een sluitstuk wat betreft de invulling van verantwoordelijkheden, maar kan zeker voor dergelijke cruciale aspecten als onderhoud aan risicovolle medische apparatuur, als belangrijk vangnet fungeren. In dit geval was hiervan geen sprake.

[Brandpreventist]

http://rtvoost.nl/nieuws/?page=1&cat=1&id=87346

http://rtvoost.nl/nieuws/?page=1&cat=1&id=87346

Drie van de vier operatiekamers in het Oldenzaalse ziekenhuis gaan dicht. Ze voldoen niet aan de eisen van de Inspectie van de Gezondheidszorg.

Naar aanleiding van het rapport van de Onderzoeksraad voor de Veiligheid over de OK-brand in het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo moeten alle ziekenhuizen hun apparatuur in de OK's controleren en met een plan van aanpak komen. Uit die inspectie bleek dat de OK's in Oldenzaal niet voldoen aan de eisen. De operatiekamers zijn tien tot twaalf weken buiten gebruik. Het ziekenhuis in Enschede vangt de capaciteit op. Om extra wachttijden te voorkomen wordt in de avonden en op zaterdagen doorgewerkt. De operatiekamers in Enschede zijn in orde.

[Brandpreventist]

http://www.brugmedia.nl/content/view/6931/24/

'Veiligheid Isala gegarandeerd'  
woensdag 03 september 2008

ZWOLLE - Vooral als vervolg op de fatale brand in een operatiekamer in Almelo, is de brandveiligheid van de Nederlandse ziekenhuizen extra onder de loep genomen. Ook bij de Isala-klinieken is gebleken dat de Zwolse ziekenhuizen nog niet aan alle brandveiligheidseisen voldoen. "Er zijn nu voldoende maatregelen genomen, waardoor we ze tot begin 2009 de tijd kunnen geven alle gebruiksvergunningen rond te krijgen", zei burgemeester Henk Jan Meijer dinsdag tijdens de wekelijkse persconferentie.

Aanvankelijk moesten de Isala-klinieken medio 2008 de vereiste vergunningen al voor elkaar hebben. Isala kon daaraan niet voldoen, waarop de gemeente te hulp schoot. De samenwerking is volgens de burgemeester daarop aanzienlijk verbeterd. "De Isala-klinieken hebben een zeer ervaren externe adviseur aangetrokken, nota bene afkomstig van de Zwolze brandweer", legt Meijer uit. "De gebruiksvoorziening voor de ziekenhuizen is ook een complex verhaal. We praten dan over voorzieningen in het pand en de zorg die natuurlijk gewoon moet doorgaan. De aannemer is inmiddels op de locatie Sophia aan het werk en rondt die werkzaamheden in het eerste kwartaal van 2009 af. De Weezenlanden loopt hierbij iets achter, maar van dat pand is de bouwkundige staat beter en zijn aanpassingen veel sneller te realiseren." Bij de klinieken zijn inmiddels ook meer bedrijfshulpverleners opgeleid. Bovendien heeft de burgemeester Isala bevolen een rampenbestrijdingplan te maken. "Dat is niet verplicht, maar wordt nu wel gemaakt." Met al deze maatregelen ziet Meijer geen reden om de bedrijfsvoering van de ziekenhuizen te staken. Als begin 2009 alle vergunningen in orde zijn, wordt er in mei 2009 een grote ontruimingsoefening gehouden bij het Sophia Ziekenhuis.