Strafrechtelijk onderzoek naar crash Turkish Airlines afgerondbron:
http://www.om.nl/actueel-0/nieuws-persberichten/@158789/strafrechtelijk/25 april 2012 - Arrondissementsparket Haarlem
Het Openbaar Ministerie Haarlem heeft het strafrechtelijk onderzoek naar de crash van het toestel van Turkish Airlines op 25 februari 2009 afgerond en de slachtoffers en nabestaanden hierover geïnformeerd.
Vlucht TK1951, met daarin 135 inzittenden, stortte vlak voor de landing neer. Daarbij vielen 9 doden, onder wie de vliegers, een cabinepersoneelslid en 5 passagiers. Verder raakte het merendeel van de overige inzittenden (zwaar)gewond. Na de crash stelde een team samengesteld uit de luchtvaartpolitie van het KLPD, de Nationale Recherche van het KLPD en het Korps Kennemerland, onder leiding van de landelijk luchtvaartofficier van justitie van het Openbaar Ministerie (OM), een onderzoek in.
Het onderzoek heeft lange tijd in beslag genomen. Deels komt dit doordat het OM niet beschikte over de data van de ‘flight-data-recoders'. Aan 51 stuks avionica is nationaal en internationaal onderzoek gedaan waarbij het OM afhankelijk is van het rechtshulpverzoeken aan het buitenland, getuigen, deskundigen en fabrikanten. Een vliegtuig is een complex geheel. Naast de oorzaak van de crash dient het OM ook te onderzoeken of sprake is van strafrechtelijk verwijtbaar handelen. Bij luchtvaartongevallen wordt er in principe altijd een strafrechtelijk onderzoek ingesteld. In beginsel wordt door het OM bij ongevallen, ernstige incidenten (bijna-ongevallen), ernstige gevaarzetting en stelselmatige overtredingen alleen vervolging ingesteld indien er sprake is van opzet of grove nalatigheid.
Om dit te kunnen beoordelen heeft het OM bij dit luchtvaartongeval gekeken naar:
- het falen (en de bekendheid ervan) van de autothrottle onder invloed van de linker radiohoogtemeter en de reactie daarop van de vliegers van TK1951, piloten van eerdere vluchten met dit toestel, en in een eerder stadium Turkish Airlines en Boeing. Boeing is fabrikant van vliegtuig en heeft gebruikgemaakt van een onderaannemer voor het fabriceren van de radiohoogtemeter,
- de onstabiele nadering van het vliegtuig en de rol daarbij van de luchtverkeers-leiding,
- het monitoren van de snelheid tijdens de (eind)nadering door de vliegers.
In het onderzoek is het handelen van de volgende personen en instanties onderzocht:
Piloten
Het recht tot strafvervolging vervalt bij het overlijden van een verdachte. Alleen al om die reden kunnen de piloten van het verongelukte toestel nooit als verdachte in een Nederlandse strafzaak vervolgd worden. Ondanks dat heeft het strafrechtelijk onderzoek zich noodgedwongen ook moeten richten op het handelen van deze piloten.
Daarbij is ook van belang dat door het overlijden de piloten over hun (vermeende) handelen dan wel nalaten en de door hen gemaakte keuzes tijdens de laatste fase van de vlucht niet zijn gehoord. Er ontbreekt dan ook cruciale informatie in het strafrechtelijk onderzoek en er kan daarom geen strafrechtelijk oordeel over hun handelen volgen.
Uit het strafrechtelijk onderzoek blijkt dat Boeing en Turkish Airlines voorschrijven dat wanneer het vliegtuig tijdens de laatste fase van de landing niet stabiel is, de landing dient te worden afgebroken op een hoogte van 1000 ft en dat er een doorstart moet worden gemaakt. Dit protocol is door de vliegers niet gevolgd. Verder is gebleken dat niet tijdig is opgemerkt dat het vliegtuig (sterk) was vertraagd, tot ver onder de manoeuvreersnelheid, en dat het omhoog wijzen van de neus niet tijdig is opgemerkt. Toen de snelheid tot 107 knopen was gezakt werd dit opgemerkt, maar de besturing van het vliegtuig is niet direct handmatig overgenomen. Daarbij moet wel opgemerkt worden dat er factoren waren die mogelijk hebben bijgedragen aan de ontstane situatie, zoals de korte indraai tot het glijpad, waardoor de vliegers extra (besturings)handelingen hebben moeten verrichten om op het gewenste glijpad te komen, het falen van het radiohoogtemetersysteem, het systeem dat het falen van de radiohoogtemeter niet detecteerde en de reactie van de autothrottle. Mocht zich de gelegenheid hebben voorgedaan dan zouden juist op deze punten de piloten bevraagd zijn.
Voorgaande piloten
Het probleem met de falende radiohoogtemeter in dit type toestel is sinds 1999 wereldwijd bekend bij luchtvaartmaatschappijen en piloten. In de luchtvaartsector wordt het niet aangemerkt als een veiligheidsprobleem, omdat ervan wordt uitgegaan dat vliegers als het probleem zich voordoet dit signaleren en tijdig ingrijpen en de besturing van het toestel handmatig overnemen. Op twee eerdere vluchten hadden andere piloten met dit toestel hetzelfde euvel. Zij hebben het probleem gesignaleerd en ingegrepen. Zij hebben dit niet opgeschreven in het logboek. Het niet noteren van meldingen kan onder omstandigheden als strafbaar feit worden gekwalificeerd, maar omdat dit feit niet in Nederland heeft plaatsgevonden kan het in Nederland niet tot vervolging leiden.
Luchtverkeersleiders en Luchtverkeersleiding Nederland
De luchtverkeersleider gaf aan dat het toestel kort moest indraaien. Daardoor kwam het vliegtuig boven de ideale lijn (glijpad) voor het landen uit, wat gecorrigeerd kan worden door snelheid te minderen en te dalen. Een vlieger mag het kort indraaien weigeren als de vliegveiligheid in het geding is. Dat is in dit geval niet gebeurd. Het was bovendien nog steeds mogelijk een normale landing uit te voeren en het weigeren van het aanbod was dan ook niet logisch.
Uit het onderzoek blijkt dat de luchtverkeersleider de voorschriften over het ‘oplijnen' van de Luchtverkeersleiding Nederland heeft gevolgd en daarbij gebruik heeft gemaakt van de vrije beleidsruimte. Eventuele fouten die vanaf het moment dat het glijpad is onderschept door de piloten zouden zijn gemaakt, kunnen niet toegeschreven worden aan de luchtverkeersleider en/of de LVNL. De luchtverkeersleiding kan geen strafrechtelijk verwijt worden gemaakt.
Turkish Airlines en Boeing
Wereldwijd vliegen er meer dan 5.000 Boeing 737's en het vliegtuig staat bekend als zeer veilig. Om de paar seconden stijgt of landt er ergens op de wereld een Boeing 737. Zoals opgemerkt is het af en toe falen van de hoogtemeter in de sector niet als veiligheidsprobleem gezien, maar als een technisch probleem waarvan de piloten wisten en dat bovendien zelf moeten kunnen oplossen . Er zijn ook geen andere ongevallen geweest met toestellen die dit technische mankement hebben. Zowel Turkish Airlines, tientallen andere vliegtuigmaatschappijen, als Boeing hebben gedurende een lange periode en tot aan het ongeval met TK1951 geprobeerd dit technische probleem op te lossen. Door hen zijn in Nederland geen strafbare feiten gepleegd.
Conclusie
Er zijn geen (rechts)personen waarvan/van wie is vastgesteld dat zij in Nederland strafbare feiten hebben gepleegd. Het Openbaar Ministerie Haarlem heeft het strafrechtelijk onderzoek gesloten.
