http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/onderzoeksraad-presenteert-uitkomsten-onderzoek-naar-crash-met-turkish-airl/Onderzoeksraad presenteert uitkomsten onderzoek naar crash met Turkish Airlines De Onderzoeksraad voor Veiligheid, onder voorzitterschap van prof. mr. Pieter van Vollenhoven, heeft op 6 mei 2010 zijn definitieve bevindingen gepresenteerd van het onderzoek naar het ongeval met de Boeing 737-800 van Turkish Airlines die op 25 februari 2009 kort voor de landing op de Polderbaan van Schiphol verongelukte. Hierbij kwamen vier bemanningsleden en vijf passagiers om het leven en raakten drie bemanningsleden en 117 passagiers gewond.
Tijdens het onderzoek is gebleken dat tijdens de nadering het linker radiohoogtemetersysteem een foutieve hoogte van -8 voet aangaf. Het automatische gashendelsysteem ging zich gedragen alsof het vliegtuig zich bevond in de laatste fase voor de landing. Het gevolg was dat het automatische gashendelsysteem gas terugnam wat uiteindelijk een te grote snelheidsafname veroorzaakte. De vliegsnelheid raakte onder de overtreksnelheid. Dat resulteerde in een situatie waarbij de vleugels onvoldoende draagkracht leverden en het vliegtuig neerstortte.
Bij de nadering had de bemanning van de luchtverkeersleiding de opdracht gekregen om de Polderbaan met een korte indraai te naderen. Deze korte indraai wordt – regelmatig – gebruikt om de vluchtafhandeling zo efficiënt mogelijk te laten verlopen. De opdracht om kort in te draaien ging niet gepaard met een opdracht verder te dalen. Daardoor werd het glijpad van boven benaderd. Het van bovenaf onderscheppen van het glijpad had tot gevolg dat de verkeerde werking van het gashendelsysteem voor de piloten werd gemaskeerd. Door deze gang van zaken was er in deze fase van de vlucht geen behoefte aan extra stuwkracht.
Omdat de nadering op 1000 voet nog niet gestabiliseerd was, had de bemanning een doorstart moeten maken. Volgens de procedures van Turkish Airlines moet een nadering gestabiliseerd zijn op 1000 voet als onder instrumentcondities wordt gevlogen. Gestabiliseerd wil zeggen, dat het vliegtuig volledig gereed moet zijn om te kunnen gaan landen. Zo niet, dan dient de nadering te worden afgebroken en een doorstart te worden gemaakt.
Omdat de snelheid bleef terug lopen, nam het vliegtuig een steeds hogere neusstand aan. De snelheidsafname en de hogere neusstand werden niet onderkend door de bemanning tot het moment dat er een waarschuwingssignaal werd gegeven (stick shaker) dat het toestel in een overtreksituatie dreigde te geraken. De herstelprocedure voor deze situatie werd vervolgens niet goed uitgevoerd. De internationale trainingsvoorschriften zijn naar het oordeel van de Raad ontoereikend. In sommige gevallen is het omgaan met een overtreksituatie gedurende vele jaren niet meer geoefend. Aangezien de overtrekwaarschuwing het laatste veiligheidsmiddel is, betekent dat als het gebeurt er direct sprake is van een noodsituatie. Een adequate reactie van de bemanning is dan cruciaal en de nodige handelingen zullen vaker geoefend moeten worden.
Hoewel Boeing en vele luchtvaartmaatschappijen al jarenlang op de hoogte waren van het feit dat het radiohoogtemetersysteem problemen opleverde, werd dit niet aangemerkt als een veiligheidsprobleem. Met uitzondering van dit ongeval waren bemanningen die met vergelijkbare problemen met de hoogtemeting werden geconfronteerd, er ook steeds in geslaagd dat probleem op te lossen. In de meeste gevallen werden problemen met het radiohoogtemetersysteem niet gemeld. Als de fabrikant meer meldingen had ontvangen, was Boeing wellicht eerder tot het inzicht gekomen dat een hernieuwde analyse nodig was.
Turkish Airlines, Neergestort tijdens nadering, Boeing 737-800, Amsterdam Schiphol Airport
http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/onderzoeken/Neergestort-tijdens-nadering/
