Twee doden bij bedrijfsongeval Thermphos - Vlissingen-Oost 15-05-2009

[Brandpreventist]

http://parlando.sdu.nl/cgi/login/anonymous

2938
Vragen van de leden Poppe en
Ulenbelt (beiden SP) aan de
ministers van Volkshuisvesting,
Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer
en van Sociale Zaken en
Werkgelegenheid over
bedrijfsongeval bij Thermphos in
Vlissingen. (Ingezonden 25 mei 2009)


1
Is het bericht1 waar dat in de nacht
van donderdag 21 mei op vrijdag
22 mei 2009 bij
schoonmaakwerkzaamheden aan een
oven van het bedrijf Thermphos twee
werknemers zijn omgekomen?
Zo nee, wat is er dan wel gebeurd?


2
Wilt u de Kamer volledig inlichten
over de oorzaak en toedacht van het
omgeval zodat anderen lessen
kunnen trekken?


3
Is of wordt door de Arbeidsinspectie
onderzoek verricht naar het ongeval?
Zo nee, door wie dan wel? Bent u
bereid alsnog de Arbeidsinspectie
een onderzoek naar toedracht te laten
uitvoeren?


4
Zijn voorafgaand aan en gedurende
de werkzaamheden metingen aan
luchtkwaliteit gedaan?


5
Is zuurstofgebrek de oorzaak van het
overlijden van de twee werknemers?
Hoe heeft zuurstofgebrek in de oven
kunnen ontstaan?


6
Is er daadwerkelijk fosfine
vrijgekomen? Zo ja, in welke
concentraties? Waren er als gevolg
hiervan naast het zuurstofgebrek ook
nog andere oorzaken voor het onwel
worden en overlijden? Zo nee, van
welke andere gifstoffen is dan wel
sprake geweest?


7
Hoe zijn de fosfine en/of de eventueel
andere gifstoffen in de oven terecht
gekomen?


8
Hoe zijn de werknemers uit de oven
gekomen? Welke hulpdiensten zijn
daarbij betrokken geweest? Hoe snel
waren deze ter plaatse?


9
Zijn er naast de twee doden ook
andere slachtoffers? Zo ja, wat zijn
hun klachten?


10
Worden de hulpverleners nog nader
gecontroleerd op klachten als gevolg
van blootstelling aan de fosfine? Zo
nee, bent u bereid dit alsnog te laten
doen?


11
Kunt u in een tijdschema het hele
traject van het ongeval, de melding
en de hulpverlening en de nazorg
inzichtelijk maken? Kunt u daarin ook
aangeven welke personen en
instanties daarbij betrokken waren?
Zo nee, waarom niet?
1 PZC, 15 mei 2009: «Twee doden bij ongeluk
Thermphos»
http://www.pzc.nl/regio/zeeland/4975965/
twee-doden-bij-ongeluk-thermphos.ece


Antwoord
Antwoord van minister Donner
(Sociale Zaken en Werkgelegenheid)
(ontvangen 15 juni 2009)


1
In de vroege ochtend van vrijdag
15 mei 2009, om ca 01:00 uur zijn
twee medewerkers van het bedrijf
Thermphos zwaar gewond geraakt bij
werkzaamheden in een fosforoven.
Deze twee medewerkers zijn rond
6.00 uur overleden. Ook is een
medewerker gewond geraakt en
opgenomen in het ziekenhuis. Hij is in
de week van 25 mei uit het ziekenhuis
ontslagen.
Deze werkzaamheden vonden plaats
tijdens onderhoud aan de oven. Deze
fosforoven was daartoe reeds vijf
weken uit bedrijf.


2
Het onderzoek naar de precieze
oorzaak en toedracht van het ongeval
vindt op dit ogenblik plaats onder
leiding van de officier van justitie van
het arrondissement Middelburg.
De resultaten van dit strafrechtelijk
onderzoek komen beschikbaar zodra
de officier van justitie deze vrij-geeft.
Gebruikelijk is dat de dan beschikbare
informatie door de Arbeidsinspectie
wordt gepubliceerd in een
incidentrapportage. De
incidentrapportage is met name
bedoeld om lessen te leren uit de
(straf-rechtelijke) onderzoeken die de
Arbeidsinspectie uitvoert naar
ongevallen met gevaarlijke stoffen
die gebeuren bij bedrijven die onder
het Besluit risico’s zware ongevallen
van 1999 (Brzo 1999) vallen.


3
De Arbeidsinspectie is direct naar
aanleiding van de melding in de
vroege ochtend van vrijdag 15 mei
een onderzoek gestart. De
inspecteurs hebben daarbij de
werkzaamheden door het bedrijf in en
rond de oven formeel stilgelegd. In
samenwerking met het Regionaal
Milieu Team van de politie Zeeland,
wordt onder leiding van de Officier
van Justitie van het arrondissement
Middelburg het onderzoek als
straf-rechtelijk onderzoek vervolgd.
Het strafrechtelijk onderzoek is
gericht op het achterhalen van de
feiten voorafgaand aan het ongeval
en de oorzaak van het ongeval.


4
Het is nog in onderzoek of er,
voorafgaand aan en gedurende de
werkzaamheden bij en in de oven,
metingen zijn uitgevoerd.


5
Er is sectie verricht op de lichamen
van de twee slachtoffers. Uit de
voorlopige gegevens van de
patho-loog anatoom is vastgesteld
dat de slachtoffers niet door een
trauma, veroorzaakt door
bijvoorbeeld een val, zijn overleden.
In verband met het vaststellen van de
luchtsamenstelling in de oven is het
NFI inge-schakeld. De oorzaak van het
overlijden van de twee slachtoffers is
dus nog onderwerp van het
straf-rechtelijk onderzoek.
Als mocht blijken dat zuurstofgebrek
een rol heeft gespeeld bij het ongeval
zal de oorzaak hiervan onderwerp van
het strafrechtelijk onderzoek zijn (zie
ook het antwoord op vraag 4).


6
Direct na het ongeval zijn er metingen
gedaan in de oven door de
bedrijfsbrandweer van het bedrijf
Thermphos. Door het NFI zijn er na
het ongeval in het kader van het
onderzoek luchtmonsters genomen
ter analyse. De resultaten van alle
metingen zullen bij het verdere
strafrechtelijk onderzoek worden
betrokken en indien relevant worden
gerapporteerd.


7
Dit is onderdeel van het strafrechtelijk
onderzoek.


8
De werknemers zijn door de
bedrijfsbrandweerorganisatie onder
bescherming van ademlucht uit de
oven gehaald. Politie en ambulance
waren kort na de melding ter plaatse,
hebben gereanimeerd en waren zo
snel als mogelijk met de slachtoffers
onderweg naar het ziekenhuis. Er zal
over enige tijd door de
veilig-heidsregio Zeeland onderzocht
worden hoe efficiënt de
hulpverlening heeft plaatsgevonden.
Dit zal plaatsvinden nadat in overleg
met de officier van justitie is
vastgesteld dat dit onderzoek het
strafrechte-lijk onderzoek niet hindert.


9
Voor zover nu bekend is er naast de
twee doden nog één slachtoffer. Dit
slachtoffer is iets meer dan een week
opgenomen in het ziekenhuis. Hij is
inmiddels weer thuis.


10
Er zijn op dit moment geen
aanwijzingen dat
bedrijfshulpverleners zijn
blootgesteld aan fosfine. Mocht uit
onderzoek of klachten blijken dat dit
wel het geval geweest zou kunnen
zijn, dan voorziet de
bedrijfs-procedure in een contact met
een bedrijfsarts waarna zonodig
verder onderzoek wordt geïnitieerd.
Ook is aan het bedrijf verzocht de
werknemers welke als hulpverlener
betrokken waren, in de gelegen-heid
te stellen zich preventief te laten
onderzoeken door de bedrijfsarts.
Verder is er actie ondernomen om het
ambulancepersoneel en de politie er
op te attenderen zich door hun
bedrijfsarts preventief te laten
onderzoeken.


11
In het belang van het strafrechtelijk
onderzoek zal hier nog niet nader op
worden ingegaan. De resul-taten van
dit strafrechtelijk onderzoek komen
beschikbaar zodra de Officier van
Justitie deze vrijgeeft.

[Firegirl112]

Poeh, ondanks dat het incident alweer een jaar geleden is schrik ik hier van. Veel mensen denken dat alleen een zuurstof meting doen tijdens werken in besloten ruimte voldoende is. Dit geeft echter geen garanties, andere stoffen die vrij kunnen komen en zuurstof niet verdringen maar wel giftig zijn worden hierdoor niet opgemerkt. Ik weet niet welke metingen er bij dit incident gedaan zijn, maar weet wel dat bovenstaande een aandachtspunt is bij het verstrekken van werkvergunningen.

[Hoguhugo]

Justitie vervolgt Thermphos:

http://nos.nl/video/362699-justitie-vervolgt-thermphos.html

"Het is een van de grotere werkgevers van Zeeland: fosforfabrikant Thermphos, vlakbij Vlissingen. Het bedrijf had al geen beste naam, als het gaat om het naleven van de milieuregels. En nu wordt Thermphos ook nog eens vervolgd vanwege dood door schuld. "

[RAdeR]

Thermphos vervolgd voor dood door schuld
DEN HAAG - Chemisch bedrijf Thermphos in Zeeland wordt vervolgd voor onder meer dood door schuld in verband met de dood van twee mannen.
De werknemers kwamen in mei 2009 om door een ongeval met een oven in het bedrijf. Dat heeft het Openbaar Ministerie gezegd.
Thermphos heeft verzuimd om te zorgen voor een veilige werkomgeving, bevestigde een woordvoerster van het Openbaar Ministerie berichtgeving van de NOS zondag.
Daarnaast heeft Thermphos er niet alles aan gedaan om een zwaar ongeluk te voorkomen, aldus de zegsvrouw. De regiezitting staat gepland voor oktober.
De mannen waren in mei 2009 bezig met werkzaamheden in en bij een oven van het bedrijf. Vermoedelijk raakten ze onwel door een gebrek aan zuurstof door lekkende vaten fosfine die in de oven stonden.

Reactie Thermphos
Een woordvoerder zei zondagavond namens Thermphos dat het bedrijf hangende het onderzoek tot in ieder geval de rechtszaak, die op 18 oktober begint, geen commentaar zal geven.
http://www.nu.nl/binnenland/2787729/thermphos-vervolgd-dood-schuld.html

[Live]

Eis: 200.000 euro boete voor Thermphos vanwege dood door schuld

http://www.om.nl/actueel/nieuws-persberichten/@161161/eis-200-000-euro/
4 juli 2013 - Functioneel Parket

Het Functioneel Parket heeft vandaag voor de rechtbank in Middelburg een boete geëist van 200.000 euro tegen Thermphos. Bij het bedrijf kwamen op 15 mei 2009 twee werknemers bij onderhoudswerkzaamheden in een fosforoven om het leven. Volgens het Openbaar Ministerie (OM)  is het overlijden van de twee werknemers bij het bedrijf het gevolg van het niet naleven van regels, gecombineerd met een falende veiligheidscultuur. Het was niet de vraag of het mis zou gaan maar wanneer.

Uit onderzoek door de Inspectie SZW (destijds de Arbeidsinspectie) blijkt dat de twee werknemers tijdens hun werkzaamheden op 15 mei 2009 om het leven zijn gekomen door zuurstofgebrek.  Dit werd veroorzaakt door de aanwezigheid van fosfine en een inert gas in de oven. De fosfine kwam waarschijnlijk van de twee eerder in de oven teruggeplaatste electroden. Het inert gas werd veroorzaakt door het niet afsluiten van het inert-gas systeem. Dat systeem zorgt er normaal voor dat in werking zijnde electroden  -die anders met zuurstof uit de lucht zouden reageren- afgedekt worden met een traag gas, waardoor die reactie niet plaatsvindt.  In de oven was geen natuurlijke  ventilatie en er stond geen mechanische ventilatie aan. Er zijn geen metingen gedaan voor het betreden van de oven, terwijl dit in de ogen van het OM wel had gemoeten. De slachtoffers droegen geen adembescherming.

De gevaren van de onderhoudswerkzaamheden zijn volgens het OM door Thermphos onvoldoende onderzocht en in kaart gebracht. "Wat er is gedaan doet erg amateuristisch en onprofessioneel aan" zei de officier van justitie op zitting. Dat terwijl je van een bedrijf als Thermphos anders mag verwachten. Het bedrijf was nota bene in een eerdere studie voor de risico's gewaarschuwd.

Thermhos heeft volgens het OM welbewust risico's gecreëerd. De officier van justitie kwalificeert het handelen van Thermphos als ‘roekeloos': "Dat terwijl je als werknemer afhankelijk bent van je werkgever. Het is je plicht als werkgever om ervoor te zorgen dat een ongeval zoals op 15 mei 2009 bij Thermphos gebeurde, niet kán gebeuren. Thermphos heeft die plicht verzuimd." Het OM verwijt Thermphos dood door schuld. Daarnaast heeft het bedrijf volgens het OM onvoldoende maatregelen genomen om de werknemers te beschermen, terwijl zij had kunnen weten dat er levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van de werknemers te duchten was. Tenslotte heeft Thermphos er niet alles aan gedaan om het ongeval te voorkomen, dan wel de gevolgen van een eventueel ongeval zo beperkt mogelijk te houden, terwijl dat wel verwacht mag worden van een bedrijf dat al jarenlang fosfor produceert en op de hoogte is van de gevaren die het werken met dit soort stoffen met zich meebrengt. Dat vindt het OM zeer kwalijk. Mede daarom acht het OM een boete van 200.000 euro op de plaats.

[Live]

Dodelijk ongeval bij onderhoudswerk fosforoven bij Thermphos, Vlissingen, 15 mei 2009

http://onderzoeksraad.nl/nl/onderzoek/1469/dodelijk-ongeval-bij-onderhoudswerk-fosforoven-bij-thermphos-vlissingen-15-mei-2009

Introductie
Bij onderhoudswerkzaamheden aan een fosforoven hebben drie medewerkers - zonder adembescherming - een besloten ruimte betreden, waar op dat moment een schadelijke atmosfeer aanwezig was. Twee medewerkers zijn aan de gevolgen hiervan overleden en de derde medewerker is ter observatie opgenomen geweest in het ziekenhuis.

Publicatie 25 nov. 2013

Rapport “Dodelijk ongeval bij onderhoudswerk fosforoven” gepubliceerd

De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft onderzoek gedaan naar een dodelijk ongeval in mei 2009 bij onderhoudswerkzaamheden in een fosforoven bij fosforfabriek Thermphos te Vlissingen. Bij dit ongeval kwamen twee medewerkers om het leven. Een derde medewerker is ter observatie opgenomen geweest in het ziekenhuis. Het onderzoek heeft zich toegespitst op de vraag hoe het ongeval heeft kunnen gebeuren.
 
De fosforoven had de status van een besloten ruimte. Dat wil zeggen dat er gevaar aanwezig is voor verstikking, bedwelming, vergiftiging, brand of explosie. Om daar veilig te kunnen werken, moeten veiligheidsmaatregelen worden genomen. De Onderzoeksraad constateert dat er niet conform de regels voor een besloten ruimte is gewerkt. Tevens blijkt uit het onderzoek dat de twee slachtoffers zijn overleden, omdat er sprake was van een aantal gevaarlijke stoffen/dampen in de atmosfeer in de fosforoven.

Downloads Rapport 22 nov. 2013

Dodelijk ongeval bij onderhoudswerk fosforoven DOWNLOAD