Er is hier inderdaad sprake van atrium- of boezemfibrileren met een snelle ventriculaire response.
Doordat de boezems niet meewerken is er een minder goede vulling van de ventrikels (er is in feite een lagere pre-load) waardoor de werking van de ventrikels minder goed is (Frank Starling), dit in combinatie met de hoge frequentie zal zorgen voor een lager dan normale output en bloeddruk.
Deze patient is gewend aan een stevige normale bloeddruk en daardoor wordt deze lagere druk slecht verdragen en treden de symptomen op als beschreven.
Wat het ECG betreft, het gevaar ligt op de loer dat je de T toppen aanziet voor P toppen en gaat denken dat het een sinusritme betreft
wat hier niet voor pleit is ondermeer
1. er zijn (dan) geen T toppen zichtbaar. Met name in de precordiale afleidingen als V3 is goed te zien dat die er wel degelijk zijn.
2. een sterk irregulair sinusritme is niet voor de hand liggend, er zou bijvoorbeeld sprake kunnen zijn van een sick sinus syndroom, maar bedenk ook dat er hier in het verleden sprake was van aanvals gewijze klachten, dat past niet goed bij een sick sinus, ook pleit de vorm (en de onregelmatigheid hierin) van de deflecties niet voor een P top.
3. een ritme waarbij de PR interval steeds wijzigt is niet voor de hand liggend,is daar werkelijk sprake van dan moet je je afvragen of er wel sprake is van een sinusritme of dat er geen enkele relatie is tussen de P toppen en het QRS complex, je hebt dan te maken met een derde graads blok of een AV dissociate waarbij de boezem en ventrikel frequenties toevallig vrijwel gelijk zijn.
Een juctioneel ritme met een hoge frequenties zoals hier dan sprake van zou zijn zul je niet snel aantreffen en junctionele ritmes zijn over het algemeen regelmatig(er).
Als tip, afleiding I is vaak het duidelijkst om de aan of afwezigheid van P toppen te laten zien.
Bij snelle ritmes zoals hier wil het nog wel eens helpen om een hogere papiersnelehid te gebruiken (50 mm/s) om de bron van het ritme te bepalen.
Iedereen heeft wel een of meerdere goede dingen geroepen, maar ik denk dat het antwoord van Kanarie het meest juiste en complete is, ik zou haar dan ook willen vragen om een een volgende casus met een of ander plaatje te bedenken.
(ik wacht nog even met de opmerking over LVH tot de onderbouwing van het vermoeden)
Van deze casus kwam het ecg van internet en heb ik het verhaal er omheen zelf verzonnen.
Iedereen bedankt voor het meedoen/denken !
