Miltruptuur en bradycardie

[Paul]

Vanavond een casus gehad waarbij na een val van hoogte (2 a 3 meter) ik een patient aantrof met een ABCD als volgt
A: vrij, bleek en heftig transpirerend
B: schaafwond links laag thoracaal, bdz gewone longgeluiden, overduidelijke ribfracturen en een oppervlakkige AH met een frequentie van 20
C: sinusbradycardie van 50, tensie 120/80 - 130/80
D=A, maximale EMV en pupillen normaal
top teen, schaafwond links temporaal, schaafwond thorax links, ribfracturen aldaar, pijn linker bovenbuik.
Op basis van het trauma en de pijn in de buik verdenk ik deze patient van een miltruptuur, zo later ook bleek.

Wat ik niet kan verklaren is de bradycardie daarbij, het was een jonge man (29) geen medicatie gebruik en geen relevante voorgeschiedenis
Wie kan me uitleggen waar de bradycardie vandaan komt, op geen enkel moment is hij gaan compenseren, hij had veel pijn dus je zou alleen al daardoor verwachten dat de hartslag zou stijgen, in mijn ogen moet het wel een nervus vagus prikkeling zijn maar ik kan niet verklaren hoe, en daar heb ik dan weer een hekel aan ;-)

[Rescue]

Weet je wat zijn pols in zijn normale toestand was ?

Ik ken een vergelijkbare casus, waarbij het ritme enorm laag was, maar niet verklaarbaar..  In ons geval was het een gespierde spijker, die dagelijks op hoog niveau aan sport doet, en in rust eigenlijk vreselijk laag ritme had, en mentaal niet in de stress te helpen was..  Het ritme was bij onze casus ook iets van 55, met vergelijkbare boven en onderdrukken..
Bij onze casus was de diagnose van het lage ritme een "sporthart".

[Paul]

het betrof geen actieve sporter, normale rust pols weet ik niet, maar dan nog een sporter die ernstig benauwd is en pijn heeft krijgt een hogere hartfrequentie.....

[Expert]

Hoi Paul,

Vanavond een casus gehad waarbij na een val van hoogte (2 a 3 meter) ik een patient aantrof met een ABCD als volgt
A: vrij, bleek en heftig transpirerend
B: schaafwond links laag thoracaal, bdz gewone longgeluiden, overduidelijke ribfracturen en een oppervlakkige AH met een frequentie van 20
C: sinusbradycardie van 50, tensie 120/80 - 130/80
D=A, maximale EMV en pupillen normaal
top teen, schaafwond links temporaal, schaafwond thorax links, ribfracturen aldaar, pijn linker bovenbuik.
Op basis van het trauma en de pijn in de buik verdenk ik deze patient van een miltruptuur, zo later ook bleek.

Wat ik niet kan verklaren is de bradycardie daarbij, het was een jonge man (29) geen medicatie gebruik en geen relevante voorgeschiedenis
Wie kan me uitleggen waar de bradycardie vandaan komt, op geen enkel moment is hij gaan compenseren, hij had veel pijn dus je zou alleen al daardoor verwachten dat de hartslag zou stijgen, in mijn ogen moet het wel een nervus vagus prikkeling zijn maar ik kan niet verklaren hoe, en daar heb ik dan weer een hekel aan ;-)

Leuke casus. Alvorens je vraag te beantwoorden wat puristische aanvullingen. Misschien komt het wat zeikerig over, dat is zeker niet mijn bedoeling. Ik hecht er waarde aan om de beschrijving zo structureel mogelijk te houden. Eigenlijk conform de ATLS. De Airway was vrij. Helder. Beoordeling van de kleur van de huid en het heftig transpireren zijn meer tekenen van de Circulation. Aangaande de de Breathing beoordeel je de ademarbeid, het effect van die arbeid en het effect van die arbeid op andere organen. In de pre-hospitale setting kun je hooguit de sterke verdenking uitspreken op ribfracturen. Overduidelijk is het nooit, tenzij de ribben door de huid naar buiten toe steken. Tot slot de Disability. Naast de EMV en de pupilreactie is het tevens van belang om je te orienteren over andere tekenen van lateralisatie. Worden alle extremiteiten bewogen? Immers een hoge dwarslaesie gaat gepaard met bradycardie.

Het is tevens van belang eenheden correct te benoemen. Een AF van 20 ademhalingen per minuut. Een hartfrequentie van 50 slagen per minuut, de tensie wordt uitgedrukt in mmHg, etcetra.

Dan de beantwoording van je vraag. Je benoemd zelf prikkeling van de nervus Vagus. Alleen je wilt een uitleg voor het mechanisme. Het is van belang te weten dat jonge mensen in een hypovolemische toestand als gevolg van hemorrhagie enorm lang kunnen compenseren. In eerste instansie is de bloeddruk nog normaal. Echter de kliniek geeft wel degelijk tekenen van gecompenseerde hypovolemische shock. Immers, het slachtoffer was bleek en transpireeerde hevig. Dat duidt op sympatische prikkeling en je zou verwachten dat er sprake is van een tachycardie.

De milt is een intraperitoneaal gelegen gekapseld orgaan. Een ruptuur kan aanleiding geven tot vrij bloed in buik en dat geeft een heftige prikkeling van het peritoneum en daarmee is je vagale reflex rond.

Groet,

Expert.

[Rescue]

Immers een hoge dwarslaesie gaat gepaard met bradycardie.

Kan een hoge contusie (kneuzing) van de ruggemerg (Stevig schudden van het ruggemerg tegen de zijwanden van  het ruggemergkanaal) kan toch het zelfde effect (bradycardie) hebben.  

En de asymetrie in de 4 extremiteiten is toch ook een onderdeel van D.  
Word die in de PHTLS/ATLS toch ook bij de D behandeld.

[PeterEde]

En de asymetrie in de 4 extremiteiten is toch ook een onderdeel van D.  
Word die in de PHTLS/ATLS toch ook bij de D behandeld.

Als dit een vraag is, wordt hij reeds beantwoord door Expert:

... Tot slot de Disability. Naast de EMV en de pupilreactie is het tevens van belang om je te orienteren over andere tekenen van lateralisatie. Worden alle extremiteiten bewogen? Immers een hoge dwarslaesie gaat gepaard met bradycardie.

[SEH zustertje]

Het is van belang te weten dat jonge mensen in een hypovolemische toestand als gevolg van hemorrhagie enorm lang kunnen compenseren.

Expert

Dit heb ik inderdaad van het weekend ook ervaren bij een jonge vrouw met een EUG (extra uterine graviditeit)
Sinds een uur hevige buikpijn op SEH parameters nog normaal bij binnenkomst. na een half uur dook de systole onder de 90 mmHG, werd klam en een pols van 90
(HB wat toen net bekend werd was 4.0) echo--> eug--> ok (op OK hb2.0!) 3 liter bloed in de buik.

verbaasde mij ook achter af dat deze mevrouw zo lang kon compenseren

[Paul]

Expert en anderen dank voor de reactie

wat betreft de beschrijving van de casus, klopt het inderdaad dat er wat parameters ontbreken. (het was ook al laat... ;-) )
CWK/WVK geen problemen, alle extremiteiten werden bewogen en er was geen sprake van motorische of sensorische problemen
Ademarbeid, oppervlakkige ah, geen hulpademhalingsspieren en een spo2 van 98%, helaas geen CO2 meting

Wat betreft het compenseren, het is me bekend dat jongeren lang kunnen compenseren, echter tot aan de ok aan toe had de patient een bradycardie.

De uitleg omtrent de bradycardie is me duidelijk, in hoeverre is het mogelijk dat er nog steeds sprake is van een "soepele" buik?

De ribben staken er niet uit maar de trapjes die ik voelde maakte de ribfracturen overduidelijk.