(overdreven?) Fixatie op mogelijk wervelletsel

[vesalius]

N.a.v. dit topic hier maar even verder gaan.

De achtergrond:

Op de vraag, aan de huisarts, of de patiënt ook pijn had aan de nek of de rug zei hij nee.
Mijn vriend vroeg aan de pat "De huisarts heeft net gevraagt of je last van je nek hebt, toen had je dat niet. Is dit in de tussentijd nog veranderd?" Toen vertelde de pat dat ze juist had gezegd dat ze wel pijn had. Niet heel veel maar ze had wel pijn. Hierop in overleg met de huisarts de nek manueel gefixeerd. Daarhebben we wel een beetje voor moeten inpraten op de huisarts. Hij dacht dat de pat alleen een commotio had.

Toch vind ik dit lef hebben als EHBO'er. En ook geen teken van goed hulpverlenen, teveel kapiteins op een schip is nooit goed en daar lijkt dit toch wel op. Nu heb je al een huisarts ter plaatse, laat die dan het schip leiden, het is dan ook zijn/haar verantwoordelijkheid.

Al die fixatie op nekletsel lijdt tot meer schade dan dat ermee voorkomen wordt.

en

Sowieso is men in de EHBO (en ook de ambulancewereld) een beetje te gefixeerd op nek fixeren. Alsof er rampen gebeuren als je heldere patienten met wat pijn in de nek niet onmiddelijk stokstijf stil houdt. Zoals een professor traumatologie het hier verwoordde: 'Een heldere, lopende patient bezorgt zichzelf geen dwarslaesie'.

en

Pijn en/of tintelingen, raar gevoel bij een whiplash of hoogenergetisch letsel is niet ongewoon.
Vroeger spraken we uitsluitend over een whiplash, tegenwoordig praat iedereen over nekkragen, planken en hoogenergetisch letsel en werd (hals)wervelletsel niet zelden over het hoofd gezien of werd er domweg niet aan gedacht door de hulpverleners.
Tegenwoordig weten we beter (!?!)

Voorkomen is altijd beter dan genezen, maar het moet niet (weer) leiden tot panisch en krampachtig hulpverleningsgedrag van de ambulancezorg en EHBO-ers.
Bij een aanrijding met hoge snelheid of een val van hoogte is de kans zeer aannemelijk dat er sprake kan zijn van wervelletsel en is m.i. het fixeren ook gerechtvaardigd zodra een hoogenergetisch letsel is onderkend.

Een uitspraak bij de Schiphol crash is sterk overdreven: "Iedereen een nekkraag en op de plank"
Afgezien van de beschikbare materialen, zou het handig zijn alleen die slachtoffers te voorzien van nekkraag als daar bij de eerste beoordeling of indicatie reden toe is.
Bij later optredende klachten kan het alsnog, zeker als je al je aandacht op ernstig gewonden moet richten.

Wat bedoel je hier nu mee? Spreek je jezelf niet een beetje tegen? Eerst zeg je dat fixeren gerechtvaardigd is bij ieder hoogenergetisch letsel en vervolgens weerspreek je die uitspraak door te zeggen dat bij de Schiphol crash niet iedereen gefixeerd zou moeten worden.

Zullen we het hele whiplash gebeuren hier trouwens niet liever buiten laten? Daar beginnen we net een beetje vanaf te raken.

[vesalius]

En wat meer achtergrondinformatie. Er is nog nooit middels goed onderzoek aangetoond dat immobilisatie beschermt tegen verslechtering van reeds bestaand wervelletsel. Wel zijn er casusbeschrijvingen dat zonder immobilisatie verergering opgetreden is, de vraag is dan echter of dat met immobilisatie voorkomen had kunnen worden. Intuïtief gezien valt er wel wat te zeggen voor immobilisatie ondanks dat er ook aantoonbaar letsel kan optreden door  immobilisatie (denk bv. aan moeizamere ademhaling, decubitus, verhoogde intracraniële druk en angst). Om deze reden is er veel onderzoek gedaan naar beslisregels om wervelletsel uit te kunnen sluiten.

Er zijn sowieso 2 beslisregels gevalideerd voor gebruik in een klinische setting. De meest gangbare is die onderzocht in de "National Emergency X-Radiography Utilization Study" (NEXUS) en is ook degene waar het LPA zijn protocol op heeft gebaseerd:

 

- alerte patiënt.
- geen intoxicatie.
- geen pijn in de middenlijn van de cervicale wervelkolom.
- geen pijnlijk afleidend letsel. (Dit betreft letsel elders aan het lichaam dat voldoende ernstig is om pijn in de cervicale wervelkolom te overheersen)
- geen neurologische afwijkingen die kunnen worden veroorzaakt door cervicaal letsel.

Een andere, de Canadian C-Spine Rule (CCR) is van recentere aard en zou zelfs nog iets nauwkeuriger zijn dan de NEXUS alhoewel op dat onderzoek nog wel wat valt aan te merken. Belangrijk kenmerk van deze regel is of de patiënt zijn/haar hoofd 45 graden naar links en rechts kan draaien

In de meest recente versie van de ATLS-manual zijn deze dan ook samengevoegd, echter is het criterium van " afleidend letsel" weggelaten. In de praktijk wordt hier echter wel rekening mee gehouden.

Hoe zijn de ervaringen van de ambulance-verpleegkundigen hier m.b.t. acceptatie van de toepassing van deze regels bij ontvangst op de SEH? Hoe wordt er omgegaan met immobilisatie, wordt deze tijdig verwijderd/vervangen?

Zie voor veel meer informatie de dit jaar definitief geworden richtlijn van het CBO "Wervelletsel"

[peter_730]

Of iets overdreven is weet je alleen achteraf  
Ambulancediensten en (gelukkig) ook steeds meer EHBO-ers zorgen voor fixatie bij patienten die bij ongevallen zijn betrokken die vallen onder bepaalde criteria.
Je moet je afvragen waarom is deze instructie tot stand gekomen?
Door vele ervaringen met ongevalsslachtoffers blijkt dat slachtoffers met Hoog Energetisch Trauma een grotere kans hebben op (o.a.) nekletsel daarom is deze richtlijn tot stand gekomen.
Iedere hulpverlener die dit bewust naast zich neer legt neemt een groot risico.

Als voorbeeld wil ik de volgende casus voorleggen:

Op de SEH wordt een man door de ambulancedienst gebracht met een gecompliceerde onderbeenfractuur. Deze man was met 70 - 80 km/uur tegen een stilstaande bus gereden. Man was volgens protocol behandeld met Halskraag, O2, plank, infuus, pijnstilling, spalk li onderbeen.
Echtgenote was erg bezorgd en reed mee met ambulance.
Op de traumakamer wordt de man onderzocht en ik vraag aan de echtgenote hoe het gaat. Blijkt dat ze ook in de auto had gezeten en zich steeds minder goed begon te voelen.

Ik heb haar meegenomen en onderzocht. Mw had een seatbellsign (grote bloeduitstorting van de gordel) van zo'n 25 cm bij 8 cm. Echtgenote werd dus slachtoffer2 en geplankt en gekraagd.
Mw bleek een fractuur van L1 en L2 te hebben, vrij vocht bij de nier en een longcontusie.

Mw had geen klachten aangegeven op de plaats van het ongeval en was verder niet onderzocht.
Was zij daar ter plaatse volgens de richtlijnen behandeld (plank kraag etc) dan was dat als overdreven ervaren.
Helaas gebeuren dit soort casussen regelmatig.
Natuurlijk is het gunstig als een slachtoffer nog heeft gelopen, de kans op een dwarsleasie is dan een stuk kleiner, maar wat gebeurd er als je zo iemand niet fixeerd en pijnstilling gaat geven ( de spieren ontspannen en bieden minder stevigheid aan de wervelkolom) Je kan als arts of verpleegkundige dit achteraf niet verantwoorden vooral als de situatie verergerd.

[vesalius]

Als voorbeeld wil ik de volgende casus voorleggen:

Mijn opa rookt en is 95. Betekent dat dat roken niet schadelijk is?

Deze casus zegt mij om eerlijk te zijn helemaal niks, het is een leuke anecdote maar meer ook niet. Immobilisatie is ooit begonnen in een tijdperk waarbij de mening van professoren voor waarheid werd aangenomen, inmiddels zitten we in een tijd dat er meer waarde aan degelijk onderzoek wordt gehecht. En die is in het geval van immobilisatie niet zo duidelijk positief, waarbij je je dan kan afvragen of iedereen immobiliseren niet meer nevenschade veroorzaakt.

Dit is dan ook de gedachte achter de nieuwe richtlijn van het CBO die hier veel dieper op ingaat en vandaar dat er dan ook criteria onderzocht zijn waarmee de wervelkolom vrijgegeven kan worden. Ik ben dus ook niet voor totaal niet immobiliseren maar voor onderbouwd immobiliseren. Overigens bevat ook de CBO-richtlijn weinig echte evidence en zijn veel adviezen gebaseerd op level 3 en 4 bewijs (casuïstiek en meningen van experts). Iets waar dus de komende jaren nog veel aan te verbeteren valt.

[Willem D.]

Citaat van: Willem D. op 14 Oktober 2009, 14:10:15
Pijn en/of tintelingen, raar gevoel bij een whiplash of hoogenergetisch letsel is niet ongewoon.
Vroeger spraken we uitsluitend over een whiplash, tegenwoordig praat iedereen over nekkragen, planken en hoogenergetisch letsel en werd (hals)wervelletsel niet zelden over het hoofd gezien of werd er domweg niet aan gedacht door de hulpverleners.
Tegenwoordig weten we beter (!?!)

Voorkomen is altijd beter dan genezen, maar het moet niet (weer) leiden tot panisch en krampachtig hulpverleningsgedrag van de ambulancezorg en EHBO-ers.
Bij een aanrijding met hoge snelheid of een val van hoogte is de kans zeer aannemelijk dat er sprake kan zijn van wervelletsel en is m.i. het fixeren ook gerechtvaardigd zodra een hoogenergetisch letsel is onderkend.

Een uitspraak bij de Schiphol crash is sterk overdreven: "Iedereen een nekkraag en op de plank"
Afgezien van de beschikbare materialen, zou het handig zijn alleen die slachtoffers te voorzien van nekkraag als daar bij de eerste beoordeling of indicatie reden toe is.
Bij later optredende klachten kan het alsnog, zeker als je al je aandacht op ernstig gewonden moet richten.

Wat bedoel je hier nu mee? Spreek je jezelf niet een beetje tegen? Eerst zeg je dat fixeren gerechtvaardigd is bij ieder hoogenergetisch letsel en vervolgens weerspreek je die uitspraak door te zeggen dat bij de Schiphol crash niet iedereen gefixeerd zou moeten worden.

Zullen we het hele whiplash gebeuren hier trouwens niet liever buiten laten? Daar beginnen we net een beetje vanaf te raken.

Ik bedoel dus dat de Schiphol crash een hoogenergetisch ongeval was, maar dat het niet hoeft te betekenen dat iedereen hoogenergetisch (wervel)letsel heeft.
Achteraf blijkt dat veel passagiers het vliegtuig hebben kunnen verlaten zonder ernstige lichamelijke letsels (lees wervelletsel).

Onze rampenbestrijdingsorganisatie (of welke dan ook ter wereld) is niet/nooit in staat om binnen een 1/2 - 1 uur bij 100 personen of meer bij elk slachtoffer het hoofd te fixeren, een nekkrraag aan te leggen en te planken, en vervolgens binnen een paar uur wervelletsel uit te sluiten in het ziekenhuis.
Je zal dan ook duidelijke prioriteiten moeten stellen, wie wel of wie (nog) niet.
Dus iedereen "fixeren, nekkraag en planken" vind ik onrealistisch.

[SEH zustertje]

Hoe zijn de ervaringen van de ambulance-verpleegkundigen hier m.b.t. acceptatie van de toepassing van deze regels bij ontvangst op de SEH? Hoe wordt er omgegaan met immobilisatie, wordt deze tijdig verwijderd/vervangen?

het is bij ons een beetje anders om
Op de SEH worden de regels wel al toegepast, patiënt is dus veel sneller van de plank

[vesalius]

BMJ van deze week (BMJ 2009;339:b4146):

Implementation of the Canadian C-Spine Rule: prospective 12 centre cluster randomised trial
by Stiell, I. G, Clement, C. M, Grimshaw, J., Brison, R. J, Rowe, B. H, Schull, M. J, Lee, J. S, Brehaut, J., McKnight, R D., Eisenhauer, M. A, Dreyer, J., Letovsky, E., Rutledge, T., MacPhail, I., Ross, S., Shah, A., Perry, J. J, Holroyd, B. R, Ip, U., Lesiuk, H., Wells, G. A
Objective: To evaluate the effectiveness of an active strategy to implement the validated Canadian C-Spine Rule into multiple emergency departments.

Design: Matched pair cluster randomised trial.

Setting: University and community emergency departments in Canada.

Participants: 11 824 alert and stable adults presenting with blunt trauma to the head or neck at one of 12 hospitals.

Interventions: Six hospitals were randomly allocated to the intervention and six to the control. At the intervention sites, active strategies were used to implement the Canadian C-Spine Rule, including education, policy, and real time reminders on radiology requisitions. No specific intervention was introduced to alter the behaviour of doctors requesting cervical spine imaging at the control sites.

Main outcome measure: Diagnostic imaging rate of the cervical spine during two 12 month before and after periods.

Results: Patients were balanced between control and intervention sites. From the before to the after periods, the intervention group showed a relative reduction in cervical spine imaging of 12.8% (95% confidence interval 9% to 16%; 61.7% v 53.3%; P=0.01) and the control group a relative increase of 12.5% (7% to 18%; 52.8% v 58.9%; P=0.03). These changes were significant when both groups were compared (P<0.001). No fractures were missed and no adverse outcomes occurred.

Conclusions: Implementation of the Canadian C-Spine Rule led to a significant decrease in imaging without injuries being missed or patient morbidity. Final imaging rates were much lower at intervention sites than at most US hospitals. Widespread implementation of this rule could lead to reduced healthcare costs and more efficient patient flow in busy emergency departments worldwide.

Trial registration: Clinical trials NCT00290875.

[SEH zustertje]

Het is een interessante ontwikkeling.
Onze SEH afdeling doet mee met een onderzoek van het Erasmus MC waar ze dit aan het onderzoeken zijn.
zeer benieuwd naar de uitkomsten

[Danoontje]

Ik heb het altijd bijzonder gevonden dat ik nooit een helder antwoord kreeg/krijg op mijn vraag: "Waarom fixeren we?"
Evendence based behandeling is een zeer belangrijk argument in de medische wereld van vandaag , maar voor wat betreft de wervelimmobilisatie zijn er alleen onderzoeks gegevens uit andere landen (VS) beschikbaar. En die situatie daar is in veel gevallen afwijkend t.o. van de Nederlandse situatie. Denk aan alcohol gebruik in verkeer, gordels dragen, snelheden, wegennet, technische staat van de auto's, scholing hulpverleners, disciplines etc...
Op de SOSA, PHTLS hebben ze geen representatief Nederlands onderzoek die het voor mij onderstrepen dat de behandeling zoals wij die comform LPA 7.1 aanbieden de juist is.
Hoeveel % van de aangeboden geïmmobiliseerde s.o had daadwerkeijk letsel?

De andere kant is dat ik veel mensen op een plank weggebracht heb, maar diegenen die daadwerkelijk wervelletsel hadden waren vaak de "onbenullige"valpartijen; van een bank gevallen, gestruikeld van het stoepje. Aan de andere kant werken we nu met duidelijke protocollen( en ons gezonde verstand!), en dat maakt dat ik mensen bij twijfel fixeer. Het blijft toch lullig als je een # mist.

Er ligt in de Nederlandse Ambulancezorg nog heel veel werk op het gebied van onderzoek!  
Tijd om vooruit te kijken....

[SEH zustertje]

absoluut mee eens Tintin!

je onderbouwing wat betreft dat de onderzoeken uit het buitenland zijn ben ik helemaal mee eens, daarom ben ik ook zeer benieuwd wat er uit dit nederlands onderzoek komt.
ook herken ik in je verhaal "uit de praktijk" de laatste trap trede missen en dan wervel fractuur etc.

zo ook de patiënten die al een paar weken rondlopen met een fractuur en via de huisarts toch eens voor foto gaan en dan op de SEH komen voor verdere behandeling