Incident Dronryp pijnlijke les Fryslân is niet berekend op een ramp Dronryp - De hulpdiensten in Fryslân kunnen op dit moment een ramp niet goed afhandelen. Uit de evaluatie van het incident met salpeterzuur in Dronryp blijkt dat bij de alarmering, de communicatie en de uitvoering ernstige fouten zijn gemaakt. ,,Het had gewoon anders gemoeten”, erkende regionaal commandant Johan Postma gisteren.
Postma maakte op verzoek van burgemeester Van Delft van Menaldumadeel een eindevaluatie van het optreden van hulpdiensten en gemeente op 6 november 2009. ,,Gelukkig viel het incident in Dronryp nog mee maar als er echt iets ernstigs gebeurd was, dan was het verkeerd afgelopen.” Het summiere rapport van Postma gaat niet in op de gebeurtenissen in Dronryp zelf, maar staat vol aanbevelingen voor de toekomst. De commandant legde bij de presentatie uit dat elke aanbeveling een reactie is op gemaakte fouten. In dat licht bekeken, vormt het rapport een pijnlijke opsomming van wat er na het ontsnappen van een wolk salpeterzuur bij de zuivelfabriek van FrieslandCampina in Dronryp allemaal verkeerd ging.
Sirenes
Zo klonken de sirenes een uur na het incident in heel Fryslân in plaats van alleen in Dronryp. Maar er ging meer fout dan alleen die vergissing op de meldkamer, die Postma zelf aanduidde als de grootste fout. In zijn rapport constateert hij verder dat twintig minuten lang sleutelfiguren bij de coördinatie slecht bereikbaar waren. Bovendien waren de eigen medewerkers en de gemeente in het begin slecht op de hoogte van de situatie ter plaatse. Dat leidde er onder meer toe dat vijf politieagenten met luchtwegproblemen in het ziekenhuis werden opgenomen.
Verder is gebleken dat de tijd tussen het barsten van de vulslang van de tankwagen en het klinken van de sirenes - een uur - onacceptabel lang was. Het gevaar was na dat uur juist geweken. ,,De procedures zijn netjes gevolgd, maar die zijn erg omslachtig. We zijn landelijk al bezig met nieuwe vormen van alarmering - bijvoorbeeld via sms - maar daarbij moeten we altijd zoeken naar de balans tussen zorgvuldigheid en haast.” Wellicht het ernstigste punt in het rapport is dat de hulpdiensten niet wisten wat ze moesten doen of te weinig ervaring hadden. Dat leidde ertoe dat de procedures in de meeste gevallen niet werden gevolgd en iedereen elkaar ging helpen, zonder te weten welke rol iemand precies had.
De onderlinge communicatie tussen de hulpdiensten schoot tekort - zo was bij de teams in Dronryp niet duidelijk waar precies de afbakening lag van het gebied waar mensen gevaar liepen. Ook de onderlinge bereikbaarheid liet te wensen over. Achteraf bleek ook dat er opgeschaald had moeten worden tot ‘groot alarm ongeval gevaarlijke stoffen’. ,,Daarmee komt meteen meer materieel beschikbaar’’, aldus Postma. ,,Dat dit niet is gebeurd, had nadelig kunnen werken.”
Gebrek aan professionals
Een verklaring voor de falende aanpak ligt bij het gebrek aan professionele krachten in Fryslân, aldus Postma. ,,We hebben hier geen professionals voor allerlei taken, zoals bijvoorbeeld in de regio Rijnmond. We werken daarom met het systeem van ‘vrije instroom’, wat inhoudt dat je afhankelijk bent van wie op dat moment beschikbaar is. Onder die mensen worden vervolgens de taken verdeeld.” Een procedure die tijd kost, maar ook geen garantie geeft op de aanwezigheid van alle nodige deskundigheid. Een alternatief systeem met professionals kost veel geld.
Alle geconstateerde fouten moeten tot aanpassing leiden van de protocollen, draaiboeken en voorzieningen die er nu liggen voor een Friese ramp. Nog voor het einde van het jaar zou elke aanbeveling uitgevoerd moeten zijn.
http://www.frieschdagblad.nl/index.asp?artID=49362Incidenten worden niet op papier afgehandeld, maar in het veld. Het op papier dichttimmeren van incidenten middels procedures is deels rugdekking voor de managers "we hebben het toch goed opgeschreven? Ons valt niets te verwijten!". Dingen op papier zetten helpt niet als de procedures vervolgens niet in het ruggenmerg van het personeel belanden, door veelvuldig te oefenen. En dat gaat alleen wanneer de procedures niet alleen op papier kloppen maar ook nog uitvoerbaar zijn in de praktijk. Bovendien leidt het modeverschijnsel dat men alles in procedures wil vastleggen, ertoe dan mensen niet meer zelf durven (en uiteindelijk ook niet meer kunnen) nadenken. Waardoor de kans bestaat dat ze bij situaties die afwijken van de procedures, verlamd raken. Procedures mogen het nadenken nooit vervangen - en mogen ook niet dienen als alternatieve aansprakelijkheidsverzekering voor de organisaties. Leve de GBV-procedure! (en jullie mogen raden wat ik hiermee bedoel)
