Nee okee, niet iedereen zal alles van pacemakers weten, daarom probeer ik ook een beetje te sturen...
Maar heel goed dat je nog een poging waagt! Zal eerst de vraag beantwoorden en dan m'n verdere verhaal afsteken.
De vraag was of er ook leads in het linker atrium zouden liggen. Nee dus.
Lead van een pacemaker worden in de rechterharthelft geplaatst, dus in de rechter ventrikel en het rechter atrium. Bij een biventriculaire pacemaker wordt een andere ventriculaire lead aan de linker kant van het hart geplaatst, maar niet IN de linker ventrikel, maar in het vat dat aan de buitenkant van de linker ventrikel loopt: de sinus coronarius.
Ik had gezegd: D'r is AF. Als een pacemaker dat ziet, gaat ie strak 80 lopen, maar dat doet ie niet. Wat is er dan aan de hand? Hij ziet het niet!
Dus de AFgolfjes zijn kleiner dan wat de pacemaker kan zien.
Vlak voor het 2e en 3e complex in alfleiding I zie je 2 spikes (kleintjes). Die eerste spike is van een pace in het atrium. Als hij daar een signaal gezien had, had ie niet gepaced, maar hij ziet het niet dus pacet hij in het atrium. Er komt alleen geen Ptopje van, want door dat AF is die hele boel daar refractair, dus niet prikkelbaar. Soit.
Dan komt er een pace in de ventrikel. Bij complex 2 is de depolarisatie al aan de gang, maar die was net een fractie eerder begonnen dan de pacemaker kon zien (sensen), dus pacet hij. Die pace draagt niet bij aan het complex, dus noemen we het pseudofusie. Bij het 3e complex wordt ook het AF niet gezien en pacet hij in het atrium. Weer in refractair weefsel, dus er komt geen Ptopje van. Die 2e pace in de ventrikel is wel raak: depolarisatie als gevolg van de pace, dus gepaced complex.
Nu zijn er ook complexen waar maar 1 spike voor zit. Daaraan voorafgaand heeft hij blijkbaar wel iets in de boezem gezien wat hij een Ptop noemt (niet een hele riedel ptopjes waardoor hij weet dat het AF is). Dat ene Ptopje (dat eigenlijk een AFgolfje is) gaat de pacemaker (in de ventrikel) volgen op de ingestelde AV-tijd (komt overeen met PQ-tijd). Dus in het atrium ziet de pacemaker soms wel wat en soms niet: Er is dus sprake van undersensing.
In de ventrikel doet ie het goed. Het kan altijd zo zijn dat de pacemaker een QRS die al begonnen is nog net niet opmerkt en toch pacet. Op de het ECG kunnen wij het al zien, maar in het hart is de depolarisatie nog niet aangekomen op de plaatst waar de lead ligt. Vandaar die pace. Dit is niet afwijkend, dit is normale pacemakerfunctie.
Dit is dus wat de pacemaker doet: hij pacet af en toe in het atrium terwijl dat niet zou moeten. Kan dat kwaad?
Nee, want het is elektrisch gezien toch al een bende in die atria waardoor hij toch in refractair weefsel pacet. Het pacen daar is volkomen zinloos, maar kan ook geen kwaad.
Maar liever hebben we natuurlijk dat die pacemaker het WEL zou zien, dat AF.
Daarvoor moet je de sensing in het atrium gevoeliger zetten. Dat zou normaal gesproken de oplossing zijn.
Ware het niet dat de sensitivity al zo laag staat, dat ie niet nog lager kan. Tja, dan moeten we het maar zo laten. Het is wel jammer omdat we niet met zekerheid kunnen zeggen hoe vaak het AF dan aanwezig is, maar kwaad kan het niet.
Zodra patient in sinusritme is, zijn die Ptoppen een stuk hoger en kan de pacemaker ze wel goed zien. Dan is er dus geen probleem.
We proberen met medicatie patient weer in sinus ritme te krijgen. Lukt dat niet dan kunnen we denken over chemische of elektrische cardioversie. Blijft het AF terugkomen, dan kunnen we erover denken het te accepteren en de draad in het atrium uit te schakelen, waardoor de pacemaker ervoor gaat zorgen dat er een fatsoenlijk ventriculair ritme over blijft.
(Hij staat nu DDDR, zou bij AF moeten omschakelen naar DDIR en bij geaccepteerd AF zou je hem liever in VVIR willen hebben. Dat pacen in het atrium kan weliswaar geen kwaad, maar kost wel energie en dus levensduur van de batterij. ZONDE!!!)
Nog vragen?
Zullen we dan nou es GEEN pacemaker-ECG doen?
