ECG's lezen

[EdwinC]

Ik ga helemaal met Bas mee.

de frequentie zit tussen de 65-70 keer per minuut.
Als je naar de P-toppen kijkt zie je dat ze in elk complex er anders uit zien. Wanneer de SA-knoop een impuls geeft ziet dit telkens er hetzelfde uit, dacht ik.
Hieruit kun je opmaken dat de oorsprong niet in de SA-knoop zit maar ergens anders in de atria.
Geleidingstijden zijn normaal, zover ik het kan zien.
De lijn is in afleiding 1 positief, en in AVF iso-elektrisch (net zoveel positief als negatief). Dit betekend dat de vector in de normale kwadrant staat (linksonder).

Verder kom ik niet.

[Sampie, CCDS]

Ah, gezellig! Er denken meer mensen mee! Heel veel goeie dingen lees ik.
Frequentie is rond de 70. bij een onregelmatig ritme is het meestal lastig schatten. Een ECG heeft een lengte van 10 sec, dus als je het aantal complexen op je ECG telt en maal 6 doet, zit je wel goed. 12x6=72 dus rond de 70. Prima!!  
De P-toppen zijn niet allemaal hetzelfde. Dat betekent niet per definitie dat de hoofdmoot niet uit de sinusknoop kan komen. Voor het complex 1,2,4,7,8,10 en 11 ziet de P-top er wel hetzelfde uit (kijk in de ritmestrook onderaan). Die komt dus uit 1 punt. De P toppen voor complex 3,6,9 en 12 zijn anders maar lijken onderling weer wel op elkaar, dus komen uit een ander punt dan de eerder genoemde toppen, maar onderling wel uit datzelfde andere punt. P top 5 is een beetje vreemde eend in de bijt, dat zal er ergens tussenin liggen.
Gaan we eerst es kijken naar die Ptop voor complex 1,2,4,7,8,10 en 11. Die komt niet uit de SA-knoop, dus geen sinusritme. Ook helemaal goed!  

---Hoe kun je zien dat ie niet uit de sinusknoop komt en waar komt ie wel vandaan?  

PQtijd ligt rond de 120ms (of 0,12s net wat je gewend bent, ik ga voor de ms). Dat is best een korte geleidingstijd voor iemand van 65 jaar. Je zou iets tussen de 150 en 200ms verwachten.

---Hoe zou dat kunnen komen (stukje fysiologie....)? Denk daarbij ook aan het antwoord op de vorige vraag....

Over het QRS-complex en het ST-T segment is weinig bijzonders te melden, dat verloopt volgens plan.

Dan nog de hartas. 0 graden, horizontale hartas. Niet ongebruikelijk op die leeftijd. Ook helemaal goed! Hoe kom je daar aan?
Zet het oppervlakte onder de QRS in afleiding I uit op de horizontale as, waarbij het rechterdeel van de as positief is en zet het oppervlakte onder de QRS in afleiding aVF uit op de vertikale as met het onderste deel als positief. Het oppervlakte onder de QRS is dus het deel boven de basislijn min het deel onder de basislijn. Dus niet de hoogte zoals veel boeken vermelden!!!! Bij een smal QRS komt dat wel overeen, maar bij een breed QRS beslist niet!!
Er zijn verschillende manieren om de hartas te bepalen, dit vind ik de gemakkelijkste. Maar je kunt ook kijken in welke afleiding het QRS de grootste uitslag heeft (positief danwel negatief). Dit geeft aan of de hartas juist naar de afleiding toe (positief) of vanaf (negatief) loopt. Verder zoek je de afleiding waarin de QRS het meest isoelectrisch is, dus waar het oppervlakte onder het positieve deel vrijwel net zo groot is als onder het negatieve deel. De hartas staat ongeveer loodrecht op deze afleiding. Kun kun je tot op zo'n 30 graden nauwkeurig de hartas bepalen en dat is nauwkeurig genoeg om te weten of ie normaal is of niet.
Er is ook nog een derde manier, maar daarvoor moet je bepaalde combinaties van positief en negatief in afleiding I, II en III uit je hoofd leren. Dingen uit je hoofd leren is leuk, maar als je niet weet waarom het zo is, heb je er weinig aan. Beredeneer het maar liever, dan weet je zeker of je goed zit.
Horizontale hartas dus hier.

Dan nog even de 2 (eigenlijk 3) vragen:

---Hoe kun je zien dat de Ptop niet uit de sinusknoop komt en waar komt ie wel vandaan? En ook een idee waar dat andere type vandaan komt?

---Hoe zou het kunnen komen dat de PQtijd vrij kort is, nl 120 ms? Denk daarbij ook aan het antwoord op de vorige vraag....

Wie durft?  
Ik zie dat er veel meegelezen wordt. Doe ook es een poging!

[Ba(a)s]

De p-top is op veel plaatsen negatief. Dat zou betekenen dat het begint ergens onderin de atria.

De tijd van geleiding zou korter kunnen zijn doordat er een soort 'shortcut' toegepast is. Er is dan een kortere weg. Deze hoort langer te zijn, omdat het hart van mevrouw al oud is en daardoor wat uitgerekt is. De geleiding van elektrische prikkels verloopt daarom wat langzamer, gevolg: PQ is korter.

[EdwinC]

Hoe kun je zien dat de Ptop niet uit de sinusknoop komt en waar komt ie wel vandaan? En ook een idee waar dat andere type vandaan komt?

Een gokje. Als je weet dat wanneer het elektrisch signaal naar de positieve huidelektrode toe loopt een positieve uitslag geeft op het ECG, dat je dan misschien kunt zien waar in de atria het signaal ontstaat. Als het signaal in de sinusknoop ontstaat, zal in afleiding V1 bifasisch zijn en in afleiding I en II positief (omdat het die richter opgaat). Als het signaal bijvoorbeeld in het linker atrium begint, zal er meer een negatieve uitslag in afleiding I ontstaan omdat het van positieve elektrode afloopt(?).

---Hoe zou het kunnen komen dat de PQtijd vrij kort is, nl 120 ms? Denk daarbij ook aan het antwoord op de vorige vraag....
Misschien omdat het signaal tussen de sinusknoop en AV knoop zit. Dus dat het signaal eerder de AV knoop bereikt? maar dit heeft weer niets met de leeftijd te maken. Wat ik wel weet is dat er disfunctie van sinusknoop op oudere leeftijd kan ontstaan, maar dat zal hiermee niet veel te maken hebben.

Ben benieuwd;)

[Sampie, CCDS]

Maar in I en aVL is de P-top positief. Zou ie dan uit het linker of rechter atrium komen? EHBO20vp zit de goede richting op, hoor!! Kun je nog iets preciezer zijn over de plaats?
De afleidingen zeggen iets over vanaf welke kant je naar het hart kijkt. Op de zelfde manier waarop je de hartas bepaalt van het QRS, kun je bepalen waar de P-top vandaan komt.
Afleiding I is tussen de rechter en linker arm gemeten. Als ie daar positief is, verloopt de depolarisatie van rechts naar links, dus naar I toe.
Nu heb je nog twee vectoren nodig om een 3D beeld te kunnen vormen. Probeer es..... Dit was links-rechts, nu moet je nog boven-onder en die in V1 t/m 6...

Wat die PQ-tijd betreft: Bas, je denkt aan een extra geleidingsbundel zoals bij WPW? Denk je dat dat waarschijnlijk is?
Je zou een langere PQtijd verwachten omdat bij het toenemen van de leeftijd de snelheid van de geleiding over het algemeen afneemt. Als de geleiding langzamer verloopt, is je PQ dan korter? Ik denk dat je het goed bedoelt, maar het er net even anders terecht is gekomen.....
Als we eerst es kijken waar die P-toppen vandaan komen, misschien kunnen we dan wat meer zeggen over die geleiding....
@EHBO20vp: Ja, die P-top zal uit een punt komen dat dichter bij de AV-knoop ligt. Dat scheelt nogal in de geleidingstijd!! Punt!!!   De plaats van dat focus op zich heeft niet met de leeftijd te maken. Het ontstaat daar gewoon. Maar omdat het focus dichter bij de AV-knoop ligt, is de PQ-tijd korter.
Op oudere leeftijd kan er inderdaad sinusknoop dysfunctie ontstaan en AV-geleidingsstoornissen, meestal van milde aard, maar soms ook dusdanig dat persoon in kwestie een pacemaker zal moeten krijgen. Potentiele klant dus!!

Ff terug on topic:
Waar komen die P-toppen dan precies/ongeveer vandaan? Linker/rechter atrium, voor/achter, onder/boven... en waar haal je dat uit? De tips staan in het begin van het bericht....
en die kortere PQtijd weten we inmiddels, he?
Succes!!!

[Ba(a)s]

Ik bedoelde inderdaad dat er met de afname van snelheid van geleiding een langere PQ-tijd ontstaat

[Sampie, CCDS]

Ik bedoelde inderdaad dat er met de afname van snelheid van geleiding een langere PQ-tijd ontstaat

Dat dacht ik al wel . Dat klopt uiteraard.

[EdwinC]

Voordat ik antwoord ga geven, wil ik toch zeggen dat je het op een leuke manier doet! Mijn complimenten Sampie;)

Nu mijn antwoord...
Jij hebt al van links-rechts gedaan. Dus wat rest is van boven-beneden en voor-achter.
Laat ik beginnen met boven-beneden: Wat mij logisch lijkt is dat er naar afleiding aVF (en III?) gekeken moet worden. Wanneer ie in aVF positief is (positieve elektrode) zal dit betekenen dat de depolarisatie naar de elektrode toe beweegt. Als ik naar dit ECG kijk die ik in afleiding AVF dat de eerste 2 p-toppen negatief zijn en de 3e positief. Wanneer je ook bij III zou kijken snap ik niet waarom de 3e P-top negatief is en bij afleiding aVF iets positief.
Dat zou dan betekenen dat de depolarisatiegolf van de elektrode af beweegt, dus naar boven gaat. Dan moet de focus onderaan de atria zitten bij de eerste 2 P-toppen, bij de 3e zal de focus iets meer naar boven zitten.
Nu uitzoeken of de focus voor of achter zit: Ik heb lang zitten denken hoe dit zit. Na lang denken kom ik er toch niet uit. Waar ik mee begon in het volgende: afleiding V1 t/m V6 zijn positief, dit betekend dat de rugzijde negatief is. Als de p-top positief is betekend dit dat de elektrische activiteit naar de elektrode toeloopt. in V1 is de P-top negatief en een keer bifasisch (moeilijk te beoordelen op beeldscherm), in V2 positief, V3 positief, V4 bifasisch en negatief, V5 negatief en V6 ook negatief. Nogmaals: lastig te zien op beeldscherm. Om te kijken of de focus voor of achter zit denk ik dat je alleen hoeft te kijken naar V1 ,V2 en V6? Ik denk dat omdat V1 en V2 voor de atria liggen en V6 meer aan de zijkant van de borstkas. Maar dat zou dan niet kloppen omdat ik V1 en V2 beide positief of negatief zijn, maar dat is niet het geval... kortom: ik snap het niet meer, help me uit de brand!!:P

[Sampie, CCDS]

Dank je wel! Ik vind het ook leuk om te doen, hoor!

Zullen we ff verder filosoferen over die Ptoppen?
We waren het al eens dat die P-toppen (de meest voorkomende dan) van rechts naar links gaan. Hoera, dan komen ze uit het rechter atrium!
Dan boven-beneden. Inderdaad, dan kijk je in II, III en aVF. Dat weten we misschien ook wel van 'raad het infarct': ST-elevaties/depressies in II, III en aVF is inferior (onderwand). In die afleidingen kijk je dus vanaf de onderkant naar het hart. Terug dus naar de Ptop. In II is ie niet zo heel duidelijk, maar in III en aVF is ie reuze negatief, dus loopt ie van onder naar boven. Als je dan kijkt in de a-afleidingen, zie je dat ie van aVF af loopt en naar aVL toe. Uiteindelijk gaat ie dan van rechts onderaan naar linksboven, grofweg. Dus weer een punt!  
Tja, nu voor-achter nog, he? Hoe kijken we voor op het hart? Inderdaad de unipolaire borstwandafleidingen V1 t/m V6. V1 en V2 liggen zo'n beetje op het rechter atrium aan de voorkant en daar komt ie naartoe, dus van achter naar voor.
We kunnen dan tot de conclusie komen dat het focus dat het meeste vuurt ergens aan de achterkant van het rechteratrium ligt, een stukje boven het kleppen vlak.
Als we deze hele theorie nou ook eens loslaten op die P-top voor complex 3,6,9 en 12? We hebben het geluk dat we die ook in elke afleiding terug zien. Dat lukt je meestal niet op een ECG'tje van 10 seconden!! Maar het mag ook wel es meezitten..
Dan zien we dat die in II, III en aVF NOG negatiever is dan die andere P-top, dus dat die nog verder er vanaf gaan. Die komt dus van ietsjes lager uit dat rechter atrium, net onder het andere focus weg. In V1 en V2 zijn ze zo'n beetje hetzelfde. (Zie je wel? Je snapt het WEL!)
In V3 tm 6, kun je niet zoveel over die P-top zeggen. V3 en V4 liggen meer t.h.v. het septum (dan zit je dus al in de kamers te gluren) en V5 en V6 liggen vnl bij de linkerkamer. Ook al niet zo spannend voor een P-top.  

Om het op deze manier te benaderen moet je wel een beetje ruimtelijk inzicht hebben en je voor kunnen stellen hoe zo'n hart nou in die thorax ligt: beetje schuin met de bovenkant naar rechts, met de rechterhelft ietsjes naar boven gedraaid en de punt van het hart (onderaan), wat naar voren. (even bekeken vanuit jezelf, he?)
Maar eh... die ene andere P-top voor dat 5e complex? Kunnen we daar nog wat van zeggen? Niet zo heel veel, want we hebben hem alleen in afleiding aVR, aVL en aVF.
Maar probeer er es wat van te zeggen......  

Nou snappen we het helemaal, he?  
Dan ga ik wat gemeens doen....   Die QRS complexen zien er wel allemaal hetzelfde uit. Die worden allemaal op dezelfde manier voortgeleid. Het zou dus heel goed kunnen dat hier een nodaal ritme loopt, waarbij de geleiding terug naar de boezems (de retrograde geleiding) sneller is dan de geleiding naar beneden over de bundels. Ook dan zie je eerst een P top en heel kort daarop de QRS (heee, dat hebben we hier ook!!!). DAT kan dus ook!
He, bah, dachten we het helemaal te snappen, krijgen we zoiets!  
Leuk, he? ECG's! 't Is altijd wat!  
De enige manier om er achter te komen wat de waarheid is, is elektrofysiologisch onderzoek, dus een catheter erin en elektriek meten bij die AV-knoop, in die rechterboezem bij dat mogelijke focus etc. Maar ja, deze mevrouw heeft een heel fatsoenlijk ritme, geen klachten, geen uitvallende of exotische complexen of andere narigheid. Dat gaan we haar dan toch niet aandoen? Nee dus.
Maar het is heel goed om je te realiseren dat wat je op het oppervlakte ECG er IN het hart heel anders uit kan zien!

Dat laatste verhaal is misschien wel erg ver gezocht, maar wel degelijk een mogelijkheid.
Zullen we het maar gewoon op een atriaal ritme houden? Dat is het meest waarschijnlijke in elk geval.

[Delta]

Interessant! En gezien het aantal bezoekers van dit topic zijn er meer die dat vinden...