Heee Jacques,
Dan verschillen we hier van mening.
Je zegt dat de benaming Wenckebach en Mobitz II iets zeggen over het ECG beeld en niet over de locatie van het blok. Dat is waar.
Maar helemaal bovenaan in je bericht zet je dat Wenckebach waarschijnlijker is dan Mobitz I omdat de AV knoop eerder lijkt aangedaan dan de bundels en je het dus WEL van de locatie van de geleidingsstoornis laat afhangen hoe je het noemt. Dat klopt niet met elkaar.
Ik noem het een Mobitz II op basis van het ECG. Ik zie dat er 2:1 geleiding is, dus kun je ook niet stellen dat de PQ tijdverlenging toeneemt(en het dus een Mobitz I zou zijn). ECG beeld is dus Mobitz II en wel die bijzondere met 2:1 geleiding.
Als we het dan over de plaats van de geleidingsstoornis gaan hebben, weten we in elk geval dat hij niet in de bundeltakken gelegen is, want het is een smal complex. Daar zijn we het nog eens
Dat betekent dat de stoornis in de AV-knoop en/of in de His-bundel gelegen kan zijn. Aangezien de AV-knoop langzaam geleidt ( deze bewerkstelligt namelijk de vertraging tussen de atria en de ventrikels), is deze kort refractair en zou een tweede P-top (die in de T-top valt) WEL voorgeleid kunnen worden. Dit gebeurt echter niet, deze wordt geblokkeerd.
Dan moet de stoornis onder de AV knoop liggen, dus in de His-bundel. In de bundeltakken kan weer niet, want dan zou het QRS verbreed zijn en dat zien we niet. Die His-bundel is een relatief snel geleidende bundel , wat betekent dat deze ook langer refractair is waardoor een tweede prikkel die daar aankomt uitdooft en geen geleiding geeft. Heee! Dat zien we hier gebeuren! Dus het is aannemelijk dat de geleidingsstoornis in de His-bundel zit, en wellicht ook gedeeltelijk in de AV-knoop, maar die zal niet in z'n eentje zo'n enorme PQ-tijd veroorzaken). Stukje elektrofysiologie....
Bij carotismassage zul je de geleiding over de AV-knoop nog meer vertragen cq. blokkeren (!!), waardoor je alleen nog P-topjes zult zien. Heeft hier dus geen zin. Dit is alleen zinnig als je wilt uitmaken of een ritme met smal complex een (A)IVR, (accelerated) idioventriculair ritme is dat dus in de AV knoop of His-bundel ontstaat of echte voortgeleiding is en dus een supraventriculair ritme. Bij een (A)IVR zal het ventriculair ritme gehandhaafd blijven, bij een SV-ritme zullen er alleen P-topjes overblijven doordat de AV-geleiding geblokkeerd wordt.
En wat wil je gaan zien bij inspanning? Je kunt hooguit bereiken dat er nog meer complexen uit gaan vallen en ook dan kun je niets over PQ-tijd verlenging (slag op slag) zeggen.
Als je op je ECG 2:1 geleiding hebt, is een Wenckebach-block (=Mobitz I !!) al niet meer aan de orde, maar heb je te maken met een Mobitz II block. Er is geen volgend complex, dus kan je PQ-tijd niet verder verlengen. De toename in PQ-tijd is namelijk het kenmerk van den Wenckebach-block.
En om even kort te gaan over waar de geleidingsstoornis zit...
je stelt: 1. het qrs complex is smal, dus de av knoop lijkt eerder aangedaan dan de bundels
JA, bij BTB is je complex verbreed, dus in de
bundels zal het hem niet in zitten, en NEE, want die
AV-knoop alleen kan een ritme als dit niet veroorzaken, omdat de traag geleidende AV-knoop kort refractair is en je op je ECG dan niet direct uitval van QRS, maar toenemende PQ-verlenging zou gaan zien. Dit is hier niet het geval, we hebben 2:1 geleiding dus daar moet meer aan de hand zijn, nl een geleidingsstoornis in de His-bundel. Dit zie je niet in je QRS terug omdat de bundeltakken nog steeds keurig tegelijk geprikkeld worden en je QRS smal is.
verder stel je: 2. de PR tijd is verlengd, ook dit wijst op een AV node betrokkenheid
JA, de AVknoop zal hier zeer waarschijnlijk ook debet aan zijn, maar dat de volgende (2e) atriale prikkel geblokkeerd wordt (dus tegen refractair weefsel aanloopt), bewijst dat een snelle geleidingsbundels (die dus langer refractair is) hier de boosdoener is. De His-bundel.
Hierbij ook nog even een tabelletje uit het boek Klinische Elektrocardiografie van Prof Robles de Medina, waarin je kunt zien hoe frequent welke geleidingstoornissen bij welk type block voorkomen en op welk niveau.
