ECG's lezen

[Kanarie]

Nee ik heb geen digitale ECG's.

[Sampie, CCDS]

Ah, daar ben ik ook weer es. Afgelopen dagen met cursus in de weer geweest, dus helaas niet kunnen reageren op het vorige ECG. Morgen weer op cursus in Brussel voor 2 dagen (zeg Jacques, ga jij toevallig naar dezelfde?), dus op het antwoord moeten jullie nog even wachten, hoor!
Dit ECG is van een 63 jarige vrouw, hartfalenpatient en zij heeft een pacemaker gekregen (tja, ECG van mij natuurlijk weer....)
Eerst de voorgeschiedenis: Klachten waren hartkloppingen wegens snelle voorgeleiding bij AF. Zij kreeg toen een VVIR pacemaker, waarna een AV-knoop ablatie werd verricht. Dit bleek voor haar niet alle problemen op te lossen. Kreeg dikke enkels, benauwdheid bij liggen, niet kunnen inspannen (wat overigens niet met de sensorinstelling van de pacemaker te maken had). Ze hebben toen dus iets met haar uitgehaald (en nou wil ik weten wat....).  Het gaat nu goed met mevrouw en dit is haar ECG op dit moment.

Verder hieronder nog een strookje van de programmer van de pacemakercontrole en daarbij valt je een en ander op als het goed is. Hoe kan ik daar AP  (atriale pace) zien terwijl ze AF heeft? En waarom valt die VP (ventriculaire pace) zo dicht op die AP of AS? Wat je denkt te zien is niet wat er echt aan de hand is...

Je ziet op de eerste regel het oppervlakte ECG en op de tweede en derde de intracardiale ECM's van de twee leads die eraan hangen. Onderaan de strook staan de markers.
Ik verwacht echt niet dat jullie dit compleet ontrafelen, hoor, maar roep maar es wat over dat ECG en misschien weet iemand ook wat ze met mevrouw uitgehaald hebben waardoor ze zich nu beter voelt. Dan vertel ik het verhaal bij die programmerstrook wel. Maar als iemand het weet, mag ie gerust roepen.
Veel plezier!!!!

[VpkAgz]

Het eerste waar ik aan denk als ik de onderste strook zie is dat er tussen de pacemakerritmes door een VES ontstaat.

Het 12 afleidingen ECG:
Grillige basislijn, geen herkenbare P toppen, dus AF, ritme ongeveer 75 bpm, deze is wel regulair.
QRS: QS-complex in I, aVL, V2 - V6. R toppen in III, aVF en V1 (wel laag). afleiding II twijfelachtig.
T toppen lijken er wel te zijn, positief in I, II, III, aVF, V2 - V6. Vlak in I en aVL. Negatief in V1 (en aVR).

De spikes van de pacemaker kan ik op de 12 lead niet zien...
Ik denk dat d AP en VP zo dicht op elkaar zit, omdat de vertraging door de AV knoop weg is na de ablatie?
Lijkt me alleen wel errug kort op elkaar... Ook bij de VES zie ik een VP. Reageert de VP op de VES?

Zit ik een beetje warm?

[Sampie, CCDS]

Kijk, dat vind ik dapper, Bazzz81! Goed bezig!

1. Geen Ptoppen, geen sinusritme. Goed gezien! Dit is AF. (Dit betekent overigens niet dat als er WEL P toppen zijn dat het dan ALTIJD sinusritme is!)
2. AF dus met ventriculair pacemakerritme van 70 (75 vind ik ook goed, hoor!) Ja, strak regulair. Dat verwacht je niet op deze strakke frequentie bij AF. Bij een flutter kun je nog es een strak regulair ritme hebben o.b.v. 3:1 of 2:1 voortgeleiding, maar kenmerk van AF is onregelmatig ritme. Maar omdat hier niets vanuit het atrium voorgeleid wordt naar de ventrikel, neemt de pacemaker dat voor z'n rekening en die gaat keurig op 70ppm met af en toe een VES er tussendoor.
3. hart-as: kunnen we daar nog wat van zeggen? Dat mag iemand nog doen!
4. P en PQ kunnen we niks van zeggen, want we hadden al geziend het AF was.
5. QRS complexen. Die zijn een beetje maf wat morfologie betreft, he? negatief in I en V2-6 en positief in III (nou ja zeg!). Bovendien is het een beetje een bizar complex. Wat moeten we daar nou van vinden?
6. QT-T. Die T-top daar mag je bij een pacemakerritme niets van zeggen. Als de depolarisatie bijzonder verloopt (en dat doet ie bij een pacemaker), dan verloopt de repolarisatie meestal heeeeel bijzonder. Dat er een T is, lijkt me duidelijk, want er is ook een QRS. Tot grote vreugde van patient, anders had ze geen ritme.

Spikes kun je niet zien op dit ECG. Goed opgemerkt! Er wordt bipolair gestimuleerd, dus dat betekent dat de vector van die spike heel klein is en dus niet zichtbaar.
Vandaar die programmer strook eronder.

Na een AVknoop ablatie is er geen electrische verbinding volgens de gebruikelijke route meer tussen atrium en ventrikel. In dat atrium is AF aan de gang. Blijkbaar is dit chronisch en geaccepteerd anders zouden we er nog wel een ECV aan wagen. Complete elektrische chaos dus in die atria, niks meer aan te redden. Zou er dan atriaal gepaced worden? Nee, want dat is zinloos. Net als 'help' roepen tijdens een popconcert in AHOY. Geen hond die je hoort! Toch doet die draad die nu 'atriaal' genoemd wordt wel iets, alleen niet in het atrium... maar waar dan wel?
Het interval tussen de AP en VP is 10ms. Zo'n kort interval zul je nooit tussen je atrium en ventrikel willen. Waar ligt die A-lead dan? En is het wel een A-lead?

Je ziet inderdaad goed dat die VP een reactie is op die PVC. Er staat op dat punt ook geen AP, maar AS, wat betekent dat ie op de A-lead wordt gesensed. V pacet er dan 10ms achteraan.
Ik hoor mensen denken: wat is dit voor belachelijke situatie. Dat van die pacemaker leg ik later uit.

Eerst maar even wat we van die hartas vinden en waarom we zo'n bizar QRS hebben en waar dat vandaan komt.
Ik heb al 'hartfalen patient' genoemd. Op welke manier zou deze mevrouw gepaced worden? Ofwel: waar liggen de 2 leads?
Bedenkt dat wat je op die programmer strook ZIET niet is wat je DENKT dat het is. Dus AP is geen pace in het atrium, maar ergens anders.
Succes! Lig er nog maar es een nachtje wakker van en misschien reageren er nog meer...

[Kanarie]

Dan zou het denk ik logisch zijn om biventriculair te pacen, zodat het waarschijnlijk uitgerekte, zwakke hart in ieder geval zo efficiënt mogelijk (dus beide ventrikels tegelijk) samentrekt. Maar hoe je dat uit het ECG moet halen en wat er aan de hand is als bovenstaande niet klopt, daar moet je me mee helpen.

[VpkAgz]

Hartas:

I negatief
aVF positief
Dus rechterasdraai.

Als er geen electrische verbinding is tussen de atrium en ventrikel, dan zou ik logischerwijs denken dat de A-lead net voorbij de ablatie bij de bundel van His ligt?
Maar goed, de vorm van het QRS kan ik zo niet verklaren... heeft dit niet met de toestand van de ventrikels te maken???

[Sampie, CCDS]

@Bazzz81: als de elektrische verbinding tussen atrium en ventrikel weggeschroeid is, willen we niets meer met dat atrium te maken hebben.  Daar is niets meer te redden, dus dat laten we voor wat het is. We moeten er nu voor zorgen dat er een fatsoenlijk ventriculair ritme overblijft en dat doen we door te pacen. Twee leads in de rechter ventrikel leggen, heeft geen zin. Eentje is wel genoeg, dus om wat in die bundel van His te gaan steken en nog eentje in de apex te leggen, is zinloos. Met alleen RV-apex pacing wordt deze dame niet gelukkig, want daar decompenseert ze op. Er bleek op echo een geweldige dyssynchronie tussen de ventrikels vanwege enerzijds de RV-pacing en anderzijds het hartfalen en dan kom je bij biventriculaire pacing uit.
@Kanarie: Er wordt dus inderdaad biventriculair gepaced.
Je weet dat het gepaced ritme is. Dan zou je bij 1 RV-lead op basis van de QRS complexen moeten kunnen zeggen waar de ventriculaire lead ligt. Maar als je naar de QRS complexen kijkt, kun je dat punt helemaal niet nauwkeurig aanwijzen. De enige mogelijkheid is dat er uit nog een punt gepaced wordt en dan ben je dus al biventriculair bezig. Dus 2 leads die met de ventrikel iets doen: eentje in de rechter ventrikel en eentje in de sinus coronarius.

Bij biventriculaire pacing wil je t liefst 100% pacing hebben en geen eigen geleiding. Nu zit er bij deze mevrouw nog een hardnekkig focus dat er met strikte regelmaat doorheen zit en voor PVC's zorgt. Het effect van het biventriculair pacen heeft zich al dusdanig bewezen bij deze dame dat we die PVC's voor lief nemen en daar verder niet aan gaan knutselen.

Wat em nou de grap is: Deze mevrouw heeft een DDDR pacemaker waar ze een beetje mee ge-McGuyver-d hebben. Ja, het zijn me grapjassen, hoor, die cardiologen !
Dat verhaal doe ik vanavond wel ff verder.
Eerst ff bijkomen van de afgelopen 2 dagen. Daar hebben we o.a. in een varkens hart zitten vroeten om te kijken hoe dat nou allemaal in elkaar zit en op een dummie leads in de sinus coronarius zitten leggen. Echt super leuk!  

[Sampie, CCDS]

Gisteravond niet meer van gekomen  , daarom nu de rest van het vervolgverhaal...
Die dame met die DDD pacemaker, die niet als DDD functioneert, maar als VVI biventriculair. DAT is de grap.  
de RV lead ligt ook echt keurig in de RV en de lead die door de pacemaker voor RA lead wordt uitgescholden, is niet een atriale lead, maar een LV lead die in de sinus coronarius ligt en in het atriale kanaal van de pacemaker zit! De ingestelde AV-tijd van 10ms is dus geen AV-tijd, maar een V-V tijd, waarbij de LV lead altijd eerst zal pacen en 10ms later de RV lead.
Die PVC's die gezien worden op de LVlead en die dus als Atrial Sense aangegeven worden, maar in werkelijkheid een Sense op de linker ventrikel lead zijn, worden op 10ms gevolgd door een pace op de RV lead. Die pace in de rechterventrikel zou misschien nog iets kunnen bijdragen aan het complex, maar of dat ook werkelijk zo is, is niet met zekerheid te zeggen.
In elk geval: een creatieve oplossing voor als je geen CRT-device bij de hand hebt of een goedkope oplossing want een CRT-device is wel duurder dan een gewone DDD pacemaker. Waarschijnlijk was het eerste het geval.  
Nadeel van dit systeem is wel dat er links altijd eerder dan rechts gepaced zal worden (atrium gaat nu eenmaal altijd voor ventrikel...) terwijl je bij een CRT device de mogelijkheid hebt om LV>RV of LV<RV in te stellen. Aan de andere kant wil je bij een LBTB toch eerst links pacen en zal dat naar verwachting niet anders worden.  

Tja, zo kom je nog es wat tegen, he? Ik moet zeggen dat ik er wel even vreemd tegenaan zat te kijken, toen ik dit voor het eerst zag....

Wat het ECG betreft: die bizarre QRS-complexen en op het oog lage voltage, zijn de schuld van het biventriculair pacen. De puls komt van 2 kanten en in het oppervlakte ECG heffen die elkaar hier en daar gedeeltelijk op.
Groetjes!
Sampie

[Sampie, CCDS]

Dank je, Bazzz. Ik hoop dat m'n uitleg een beetje duidelijk is, want zulke exotische dingen kom je niet vaak tegen.
In elk geval is wel duidelijk dat je van een ECG heel best kunt vertellen wat je ziet, ook in bijzondere situaties. Voor de verklaring ervan heb je dan weer wel die info nodig, maar 't blijft leuk. En heel goed dat je gereageerd had, hoor! En Kanarie ook!

Wie plaatst de volgende? Anders heb ik ook nog wel een roedel op voorraad...

[jelle]

Leuk dat er zo veel mensen geïnteresseerd zijn. Ik heb niet alles gelezen maar het heeft mij jaren gekost voor ik goed kon zien waar verstoringen vandaan komen. Nu vindt ik het wel cool, vooral nu ik verstand heb van hoe oscillaties ontstaan door vertraging in de geleiding en ik kan begrijpen waar dat gebeurd. Voor iedereen die zich er zonder medische opleiding in wil verdienen veel succes en respect!

Ik had nog vragen en ik hoop dat dit niet te off-topic is.
Hoe zit het als je thuis een patiënt doorbrandt met je ecg monitor en wie is er verantwoordelijk voor de veiligheid apparatuur? Is het zo dat een in de ambulance genomen ecg alleen gebruikt wordt als oriëntatie, vanwege de grotere afwijkingen in de filters en artefacten dan bij de cardiologie?