ECG's lezen

[WoBaDijk]

Eerste keer dus wel een beetje een gokje, maar volgens mij zitten er ook redelijk wat omgekeerde T-toppen in. Verder heb ik het gevoel dat de ST-periode misschien wat kort is. Ik heb echter geen idee wat de invloeden van de pacemaker zijn. (buiten het verlengde QRS-complex)

[Sampie, CCDS]

Eerste keer dus wel een beetje een gokje, maar volgens mij zitten er ook redelijk wat omgekeerde T-toppen in. Verder heb ik het gevoel dat de ST-periode misschien wat kort is. Ik heb echter geen idee wat de invloeden van de pacemaker zijn. (buiten het verlengde QRS-complex)

Net als bij ieder ander LBTB mag je ook bij pacemakerslagen (die meestal ook een LBTB-configuratie hebben omdat die lead nou eenmaal in de rechter ventrikel ligt...) niet echt iets ophangen aan het ST-T segment. Het zit 'em ook niet echt in de ST's en T's bij dit ECG. Het zit em in de al dan niet aanwezige P's en de QRS'en dan met name in het ritme en frequentie.

Dus daarom nog een keer de vragen:
-Er is AF, waarom loopt de pacemaker dan niet op de AMS-baserate?
-Waar kun je dat aan zien? Of wat gebeurt er? Beschrijving....
-Op het ECG zie je verschillende QRS-complexen. Beschrijf de 12 QRS complexen op het ECG (is het eigen geleiding, PCV, PAC met eigen of aberrante geleiding, gepaced of iets anders en zo ja, wat?)
-Wat zou je met deze patient kunnen doen?
-Wat zou je met de pacemakerinstellingen kunnen doen?

Kom mensen, zeg er es wat van...  

[Brandpreventist]

Blijkbaar blijven zelfs de mensen stil die hun diploma al hebben...

[Delta]

Gaat me ver boven de pet: pacermaker-instellingen zit niet echt in de basisopleiding Ik zie overigens geen spikes, dus paced ie uberhaupt wel of is het ding in de war door de AF?

[Sampie, CCDS]

Gaat me ver boven de pet: pacermaker-instellingen zit niet echt in de basisopleiding Ik zie overigens geen spikes, dus paced ie uberhaupt wel of is het ding in de war door de AF?

Nee okee, die instellingen gaat het nu ff niet zo direct om. Maar die 12 complexen zijn toch wel te beschrijven?
Spikes zul je lang niet altijd meer tegenkomen. Alleen bij uniploaire leads waarbij tussen de tip van de lead en de can van de pacemaker gepaced wordt.  In dit geval is het een bipolair systeem waarbij tussen de tip en de ring op het puntje van de lead gepaced wordt. Dus de spikes zijn er wel, maar zijn vele malen kleiner dan bji de oudere unipolaire systemen.

Als een pacemaker AF ziet, gaat ie niet in de war. Daar kan ie heel goed mee omgaan. Hij schakelt dan om naar een andere modus, waarin hij ervoor zorgt dat de ventriculaire frequentie acceptabel blijft. Dat noemen we modeswitching. De pacemaker kan dit 'automatisch' doen en dat is dan AMS, auto modeswitch. Maar gebeurt dat hier???

Maar laten we nou ff bij 't begin beginnen. Die 12 complexen dus. Wat zien we: voortgeleid, gepaced, PVC, fusie of pseudofusie?
De tijd gaat NU in!  Go, go, go!!

[Ba(a)s]

Nou, ik zal nog maar een poging doen tot benoemen van de complexen.

Van links naar rechts:

1 pacemaker
2 supraventriculair
3 pacemaker
4 pacemaker
5 pacemaker
6 supraventriculair
7 supraventriculair
8 supraventriculair
9 pacemaker
10 pacemaker
11 pacemaker
12 supraventriculair

Wat ik begrepen heb is dat er bij AF naar een pacemakerstand geswitcht wordt, waarin de pacemaker rustig doorpacet in de ventrikels, zonder zich iets aan te trekken van de snel contraherende boezems. Mijn vraag is daarop: wat gebeurt er met de pace in de ventrikels, nu de pacemaker niet van stand wisselt?

[Sampie, CCDS]

Kijk, iemand die durft! Super!  
Omdat ik al wat vragen ontvangen had, wil ik hier eerst daar de antwoorden op kwijt zodat iedereen er wat aan heeft.
Zal straks het rijtje van Bas langs gaan.

Zijn er bepaalde regels waaraan een puls moet voldoen, zodat je met zekerheid op het ECG kunt zeggen dat het een pacemakerslag is? Ik denk dan aan bijvoorbeeld het QRS-complex.
Ja, een volledig gepaced QRS complex ziet er altijd hetzelfde uit omdat de depolarisatie altijd in hetzelfde punt begint, namelijk: aan de tip van de lead. Vaak is het complex breed (als de lead in de RV apex ligt), maar kan ook smal zijn (als de lead bijvoorbeeld hoog septaal geschroefd is, waardoor voor een groot deel van het eigen geleidingssysteem gebruik wordt gemaakt). Het is dus niet zo dat een pacemaker complex per definitie breed is, maar ziet er wel anders uit.

Ik zie onder andere dat na slag 2, een P iets te lang op zich laat wachten, en dat de pacemaker dan inspringt.
De pacemaker pacet daar inderdaad atriaal, je ziet een kleine spike. Die is klein omdat het een bipolar systeem is, zowel atriaal als ventriculair. Punt is dat er AF is en er dus geen P verwacht mag worden. Denk dat we daar later op terugkomen bij waarom de pacemaker zo reageert en waarom dat niet is wat je verwacht. (lekker cryptisch, he? Wink)

Is het ook mogelijk dat een pacemaker inspringt, maar enkele honderdsten van een seconde later, het hart uit zichzelf de hartslag produceert en er als het ware een dubbele hartslag is, gedurende 1 hartslag? Of is dat dan weer niet mogelijk, met het oog op repolarisatie e.d.?
Het is inderdaad mogelijk dat de depolarisatie van de ventrikel al begonnen is, maar de V-lead die bijvoorbeeld tegen de andere wand ligt, hem nog niet gezien heeft. Dan zal er gepaced worden.  Afhankelijk van het al dan niet refractair zijn van het harspierweefsel op dat moment en die plaats, zal zo'n pace wel of geen invloed hebben op de contractie.
Is het weefsel niet refractair, dan zal de pace in meer of mindere mate bijdragen aan het QRS complex. Dit zal dan wat morfologie betreft 'tussen eigen geleiding en PM-slag in zitten'. Dit noemen we 'fusie'. Maar niet alle fusieslagen zien er hetzelfde uit.
Fusie kun je overigens ook aantreffen in een normaal ECG waar de eigengeleiding naar de ventrikel in vollegang is en er een PVC vanuit een ander punt op datzelfde tijdstip ontstaat. Dat is ook fusie!
Is het weefsel al wel refractair, dan zal de pace niet bijdragen aan het QRS complex. Er is dus dan wel sprake van een pace, maar het complex ziet eruit als eigen geleiding. Dit noemoen we 'pseudofusie'. Lijkt dus fusie omdat je ziet dat er gepaced wordt, maar is het niet omdat de pace niet bijdraagt aan de depolarisatie.
Dan heb je ook nog zoiets als een atriale pace die valt in een QRS complex (bij bepaalde pacemaker instellingen). Dat kan natuurlijk nooit fusie tot gevolg hebben en noemen we dan 'pseudo-pseudofusie'. Dat is om het spannend te houden, maar is hier niet van toepassing.

Het fusie en pseudofusie-verschijnsel komt ook atriaal voor, maar is niet altijd te herkennen. Als een gepacede p-top in een bepaalde afleiding anders is van een gesende, dan kun je er wel wat van zeggen. Zo ziet een PAC er vaak anders uit dan een uit de sinusknoop. Maar... je kunt dit dus niet in alle afleidingen met zekerheid zeggen.

Nog iemand die durft?  

[Sampie, CCDS]

Dan nu al die complexen, hoor. (moest eerst ff ontbijten. Ook niet onbelangrijk )

1 gepaced. Het complex is breed en er zit een kleine spike voor het complex in afl. I en III.
2 pseudofusie. Het complex is smal, pleit dus voor eigen geleiding, maar er zit wel een kleine spike voor. Toch verandert het complex in vergelijking met de andere 'eigen' complexen niet. De pace levert dus geen bijdrage aan de vorm van het QRS, dus pseudofusie.
3 gepaced. Breed complex, spike ervoor in afl. I en III.
4 en 5 net zo. ook gepaced. breed complex, spike ervoor in afl. aVR als je heel goed kijkt en in aVL.
6 pseudofusie. smal complex met een spike in afl. aVR en aVL, maar geen complexverandering.
7 en 8 supraventriculair voortgeleid. smal complex, geen spike. pure eigen geleiding.
9 gepaced. breed complex, spike ervoor in afl. V2 en V3.
10 ook gepaced, breed complex, spike is niet duidelijk zichtbaar maar als je in de ritmestrook onderaan kijkt, ziet ie er hetzelfde uit als de andere pacemakercomplexen.
11 fusie. het complex is iets smaller dan nr 10, maar duidelijk breder en anders dan de supraventriculair voorgeleide slagen. De spike is niet te zien, dus heel strikt genomen zou het ook nog aberrante geleiding kunnen zijn, maar gezien het feit dat de invloed van de prikkel op het eigen complex uit het punt van de pacemakerlead komt, mag je ervan uit gaan dat er gepaced wordt. Je ziet wel dat de pace een bijdrage levert aan het complex, dus fusie.
12 supraventriculair voortgeleid, net als 7 en 8.

Dan houden we nog een paar vragen over.
- Er is AF, waarom loopt die pacemaker dan niet op de strikt regelmatige frequentie van 80 ppm, de AMS baserate, de lowerrate bij AF? De eigen geleiding zit op 75 bpm en die komen we ook tegen!
Dokters geven vrijwel altijd de pacemaker de schuld als er iets niet gaat zoals ze verwachten. Ook in dit geval zou de pacemaker de schuld krijgen, maar die reageert netjes op wat hij ziet, maar wat hij niet ziet (!!) daar kan hij niet op reageren  (hint, hint...)
- Dus wat doet de pacemaker allemaal en waar kun je dat aan zien (m.a.w. waar zie je spikes waar je ze niet verwacht en waar zie je ze niet waar je ze wel verwacht)
- Wat zou je dus moeten doen?
en als we daar uit zijn, zal ik nog wel vertellen waarom we dat niet konden doen.

en schiet u maar weer!! Zet em op!  

[Sampie, CCDS]

Kom op, mensen! Zeg er es wat van!
Bas durfde tenminste en dat was lang niet gek!!!
D'r is AF,  als die pacemaker dat zou zien, zou ie strak 80 lopen, maar dat doet ie niet. Waarom dan niet?
Anders moet ik misschien toch maar een ander ECG plaatsen?     Ik heb nog een paar leuke, hoor!!

[Ba(a)s]

Kom op, mensen! Zeg er es wat van!
Bas durfde tenminste en dat was lang niet gek!!!
D'r is AF,  als die pacemaker dat zou zien, zou ie strak 80 lopen, maar dat doet ie niet. Waarom dan niet?
Anders moet ik misschien toch maar een ander ECG plaatsen?     Ik heb nog een paar leuke, hoor!!

Ik denk niet dat er veel mensen op dit forum voor hulpverleners zijn, die zo veel verstand hebben van een pacemaker dat ze kunnen raden waarom deze niet in een andere stand gaat staan..

Ik wil echter nog wel een poging wagen: Het AF is alleen waarneembaar in de atria, neem ik aan? Misschien is er een van de leads (dat is dan die in het rechteratrium, of zijn er ook leads in het linkeratrium?) defect of verplaatst, waardoor er niet meer aangevoeld wordt of er nu wel of niet AF is.. In dat geval moet deze lead dan weer verplaatst of vervangen worden, maar ik weet niet hoe dat in z'n werk gaat. Het kan ook zijn dat er een kabelbreuk is. Ik heb het ook even aan mijn vader gevraagd en die gooide met de termen "malsension en malpacing" of iets dergelijks. Maar de dingen die ik heb genoemd zijn in ieder geval niet direct uit het ECG op te maken.