ECG's lezen

[VpkAgz]

Wil iemand hier nog iets over kwijt? Iemand een andere mening toegedaan over die 2 afwijkende P-toppen? Hoor graag verfrissende ideeen!!!

Kan het zijn dat de plakker op de rechterborst wat laag en dichterbij het hart is geplakt waardoor de electrische prikkels wat hoger in II en III worden weergegeven? Ik zou er zo geen verklaring voor kunnen geven...

[Sampie, CCDS]

Kan het zijn dat de plakker op de rechterborst wat laag en dichterbij het hart is geplakt waardoor de electrische prikkels wat hoger in II en III worden weergegeven? Ik zou er zo geen verklaring voor kunnen geven...

Daar kom je niet meer achter natuurlijk. Je mag verwachten dat iemand die een ECG maakt, dat naar behoren doet. Een kleine verschuiving van elektrodes aan extremiteiten zal niet zo'n enorm verschil geven. Als je V1 t/m V6 hoger/lager gaat plaatsen, zie je wel verschillen (die zijn unipolair).
Heb toch zo'n idee dat die hakkel een storinkje is o.i.d....

[Jacques Schenk]

Laat ik er dan ook maar eens eentje plaatsen.
Dit ECG is afkomstig van een 91 jarige mevrouw.
Ze is opgenomen ivm een heupfractuur, bij de anamnese gaf ze aan al een paar maanden last te hebben van duizeligheid en snel buiten adem zijn.

Wat zien we hier ? (Het gaat hier puur om het ritme en de evt ritme afwijkingen)
Vereist dit interventie, zo ja wat zou dat kunnen zijn ?


Ik zie dat het plaatje er nogal beroerd uitziet helaas, het bestand meesturen lukt ook niet, wel jammer want juist voor ECG's heb je een goede resolutie nodig  
Misschien is deze link iets beter: http://img51.imageshack.us/img51/935/ecg1o.jpg

[Sampie, CCDS]

He ja, leuk, Jacques!
Gebruikt mevrouw ook wat uit de 'snoepwinkel', betablocker of anders wat of is ze wat dat betreft volledig blanco?
Ff nameten, hoor, maar het lijkt te Wenckebachen... (alleen missen we dan misschien net die ene die uitvalt aan 't end....)

Nee, hij Wenckebacht niet. Het is gewoon een geweldig 1e graads AV-block. Een PQ-tijd van 320ms, vind ik niet hemodynamisch verantwoord bij een frequentie van 45.
Ben ik benieuwd wat er gebeurt als mw zich inspant: zal snel gaan Wenckebachen of zelfs 2:1 geleiding ontstaan. Vertraging zit em wellicht in de hisbundel ofzo en afhankelijk van waardoor die ontstaan is, moet er wel actie ondernomen, want het is symptomatisch.

Als ze geen tachy's heeft en wel betablockers, zouden we die af kunnen pakken. Doet ze nog andere speciale dingen die we niet weten? Streng zoutloos eten ofzo?

[VpkAgz]

Ritme: Bradycardie, ongeveer 30 p/ min.
P toppen aanwezig, PQ tijd langer dan 0,2 seconden, bijna 0,4 sec?
Betreft AV-block 1egr. Iedere P wordt wel gevolgd door een QRS
Hartas: I positief, AVF positief, normale hartas
Hypertrofie: P lijkt in V1 isoelectrisch en de eerste golf lijkt groter. Wel erg lastig te zien, maar wrsch rechterboezemhypertrofie
QRS: normale breedte
ST: gb
T toppen: Negatief in V1 (en natuurlijk aVR), verder positief. Erg spits in V2 en V3 en iets een dubbel dakje in V4.
Wellicht een wat milde elektrolytenverstoring (milde hyperkaliemie) ??

[Sampie, CCDS]

Op zich is dit geen pacemakerindicatie, maar als ze symptomatisch is en chronotroop incompetent, dan wordt ze een klasse IIa indicatie. Level of evidence B (toch?)
PING potentiële klant...

[Jacques Schenk]

Mevrouw gebruikt geen medicatie die van invloed is op het ecg.

[Sampie, CCDS]

Geen strakke coltruitjes?
Dan blijf ik maar bij m'n conclusie dat een 1e graads AV-blok geen pacemakerindicatie is, maar symptomatische bradycardie die niet door (vervangbare/elimineerbare) medicatie veroorzaakt wordt of andere wegneembare oorzaak heeft, wel.
Keuze valt op een DDD(R) pacemaker die allereerst de bradycardie opvangt door atriaal te pacen, door instelling van een AV-extensie, kan onnodig RV-pacen voorkomen worden. Sensor dient geprogrammeerd te worden daar patient chronotroop incompetent is (te lage of niet oplopende hartfrequentie bij inspanning, op te maken uit het snel buiten adem zijn en evt te bevestigen door ergometrie) EN: we blijven zo lang mogelijk AV-synchroon.
Gezien de leeftijd valt de keuze voor een AAI(R) systeem af, daar het 1e graads AV-blok al aangeeft dat de geleiding degenereert en aan V-pacing zeer waarschijnlijk niet te ontkomen valt.
Een VVI(R) systeem is te overwegen indien blijkt dat plaatsing van leads problematisch verloopt, maar verdient niet de schoonheidsprijs.
Een AAIR+ <=> DDDR systeem biedt in dit geval voordelen en mogelijkheden (mag zeker geen reclame maken?)

(blijkt het mensje ineens iets neurologisch te hebben.... ook dan kan wellicht een bloeddrukval worden voorkomen met een pacemaker.....) Ja, ik zie overal potentiële klanten, hoor !

[Jacques Schenk]

we zien hier in ieder geval een duidelijk eerste graads blok en dat had iedereen ook wel gezien.
Op zich hoeft een dergelijk blok echter geen enkel probleem te geven, bij getrainde atleten is het een relatief veel voorkomend verschijnsel.

Maar er is meer aan de hand en het trage ventriculaire ritme moet je op het spoor zetten.
Er is hier sprake van een tweede graads blok met een 2:1 voortgeleiding, daardoor kan niet gesproken worden van een Wenkenbach oif Mobitz blok (of Mobitz I of II).
De niet voortgeleide P toppen zijn een beetje verscholen in de T toppen, maar wanneer je goed kijkt naar met name V1..V3 dan kun je ze toch wel onderscheiden door een afwijkende vorm van de T-top.

En dergelijk ritme is een indicatie voor een pacemaker, hoe er dan gepaced wordt laat ik graag aan de cardioloog over  

[Sampie, CCDS]

Ik had ook zitten kijken naar die T toppen en die zien er exotisch uit vnl in V1, 2 en 4. Alleen kon ik die T-top waar de P-top in valt niet zonder meer een combi vinden met een identieke Ptop. In zo'n geval mis ik een ritmestrook. En eigenlijk moet een goed ECG in alle afleidingen minimaal 2 volledige P-QRS-T 's laten zien. (maar een mens moet natuurlijk wat te zeuren hebben, he? )
Je hebt gewoon gelijk dat er sprake is van 2:1 geleiding. Mooi, hoor!

Maar waarom zou je het geen Mobitz II willen noemen? Dat het 2:1 geleiding is, is EEN vorm van Mobitz II. Alleen zit de geleidingsstoornis niet in de AV knoop (het natuurlijke vertragende deel), maar vnl in de HIS-bundel. Dat is namelijk een sneller deel van het geleidingsstelsel, blijft na prikkeling dus langer refractair en zorgt er hier dus voor dat de volgende prikkel niet voortgeleidt kan worden.

In zo'n geval wordt het geen AAIR+ <=> DDDR systeem, maar een mooie DDD, waarbij we die R in het achterhoofd houden, maar stand-by.
Zou de keuze niet helemaal aan de cardioloog alleen laten, maar in overleg met de technicus. De cardoloog weet wat ie uiteindelijk wil zien en de techneut weet wat elke pacemaker kan.

Heb ik nog 3 leuke vraagjes er achteraan:
1. Stel dat je 2:1 geleiding hebt van een atriaal ritme van 140 (hou je een ventriculaire van 70 over, he) en we gaan er een pacemaker in stoppen. Wat gebeurt er dan als je de pacemaker aansluit?
2. En denk je dat je patient daar blij van wordt?
3. Wat doe je daar dan aan VOORDAT je het ding aansluit?