ECG's lezen

[Jacques Schenk]

Iets later als gepland, de verjaardag gisteren pakte toch gezelliger uit als verwacht...  

Ik denk dat er een heleboel goede dingen geroepen zijn over dit ECG, niet alleen over wat er afwijkend is, maar ook waardoor die afwijkingen ontstaan en daar blijkt uit dat men niet alleen ziet wat er anders is, maar ook dat men begrijpt hoe het ecg tot stand komt, volgens mij is dat ook de enige manier om ecg goed te leren interpreteren, door begrip over het hoe en waarom zul je alles ook veel gemakkelijker kunnen onthouden en mocht je het toch vergeten dan kun je het zelf reconstrueren.

Om die reden ben ik niet zo’n voorstander van (alleen) het boekje “Rapid interpretation of ECG’s” van Dubin.
Wat was de interpretatie van dit ECG ?.

Dit ECG laat ondermeer het volgende zien:
- Een regelmatig ritme van ongeveer 35/minuut met smalle complexen
- P toppen (niet altijd) zichtbaar net voor het QRS complex
- Het PR interval is, wanneer je het kunt meten, kort en enigszins variabel
- De hoogte van de R in V4 plus de diepte van de S in V2 = 45 mm
- Normale QRS complexen en ST segmenten
- Gepiekte T toppen, met name in V4

Wat betekent dit ?
Het korte PR interval zou kunnen wijzen op pre-exitatie, maar het interval is niet constant en in V1 –V3 is geen P top zichtbaar. Het langzame smalle complex duidt in de richting van een focus/ escape ritme uit de atria en evt  de AV node.

Hier is sprake van een extreme vertraging van de sinusknoop, waarschijnlijk door de training van de sporter, waardoor het atrium of de AV node het overneemt van de sinusknoop. Er is echter geen sprake van retroograde geleiding omdat de P toppen dan geïnverteerd zouden zijn en bovendien vind je de P toppen dan over het algemeen in of achter de qrs complexen en niet er voor. De P toppen de het PR segment zijn niet uniform, dit duidt op een wisselde foucus in het atrium of evt in de AV knoop, dit verschijnsel wordt ook wel een ‘wandering pacemaker’ genoemd.
Bij hogere inspanning zal de invloed van de nervus vagus afnemen en neemt de sinusknoop de aansturing weer over.
Wanneer dit niet het geval zou zijn zou deze sporter zeker met klachten gekomen zijn.

De hoge R toppen zijn normaal bij jonge getrainde personen en dat zelfde geldt ook voor de enigszins spitse T toppen.

Welke behandeling ?
Dit ECG is normaal voor getrainde sporters/atleten en er is dus geen interventie nodig.
Anders is niet altijd fout en dat maakt het interpreteren van een ECG een nog leukere uitdaging.


wie is de volgende ?

[Sampie, CCDS]

Hoi Jacques!
Ff vraagje hoor. Je vertelt dat die P toppen niet allemaal hetzelfde zijn. Ik vind ze eigenlijk juist wel allemaal hetzelfde eruit zien, vandaar dat ik sinus ritme in competitie met nodaalritme had vermeld. Sommige zie je maar half omdat ze in het QRS verdwijnen, maar daar kan die P-top niks aan doen.
Maar als een P-top zo kort op een QRS zit kan het in elk geval geen geleiding zijn. Waarom vind je ze verschillend? Misschien zie ik er eentje over het hoofd....

Ha ja en als bij inspanning het sinus ritme het niet over zou nemen, had ie inderdaad allang klachten gehad. Maar ben dan wel benieuwd hoe snel die sinusknoop het dan weer voor het zeggen zal hebben.

Ff nog wat over die retrograde geleiding. Die P-toppen die je dan ziet (of niet ziet) vallen vaak in of achter de QRS zoals je al meldt. Er is echter 1 uitzondering: bij een hoog nodaal ritme kan het zijn dat de atria retrograad geactiveerd worden en de puls dan nog door de AV-knoop, HIS-bundel. e.d. heen moet en je dan de QRS ziet. Ook dan krijg je een verschijnsel als dit: P-top met direct daarna de QRS of die P half in het QRS. Maar dan is die P-top uiteraard omgekeerd in II, III en aVF. Wel ver gezocht misschien, maar wel degelijk mogelijk.

Ik vind hem mooi, hoor!!! Complimenten!
Zal ik er weer eentje neerpoten? Wisselen we elkaar mooi af!
Komt ie!!!! In 2 delen voor de duidelijkheid
Wat zien we hier gebeuren. Nee, d'r doen geen pacemakers mee die het niet doen ofzo!
       

[Jacques Schenk]

De P toppen zijn met name verschillend qua timing, niet zo zeer qua morphologie.
De verschillende tijden tussen de P en QRS complexen wordt verklaard door verschillende locaties in het atrium die met elkaar concureren om de maat.
de central zijn relatief hooggelegen en liggen niet te ver van elkaar, om die reden blijven de P toppen voornamelijk positief en redelijk gelijk van vorm.
Je ziet in dat soort gevallen ook wel dat de sinusknoop en/of av knoop af en toe tussendoor vuren wat een grotere P top afwijking laat zien.

Omdat het ecg bij een beetje meer inspanning (minder effect n. vagus) weer volstrekt normaal wordt kun je andere oorzaken als een sinus arrest en sinus exit block uitsluiten. Althans dat is mijn verklaring.

Wat is het praatje bij jouw plaatje ?
Wat voor patiënt hebben we en wat is de reden voor dit ecg ?
Ik vind het altijd wel leuk om dat soort info mee te nemen omdat je die in de praktijk ook hebt.

[VpkAgz]

P toppen: aanwezig, gevolgd door QRS, normale PQ tijd, dus geen av-blocks.
QRS normale breedte, dus geen bundeltak blokken of ventriculaire ritmes
hartas: I: positief, aVF: positief, dus binnen de normaalwaarden.

Dus in ieder geval een sinusritme. frequentie ongeveer 80p/min
Op de 10cm strook zie ik een korte pauze, maar niet precies één of meerdere slagen.
Dus denk ik aan een sinusarrest. De P-top na het arrest vind ik niet echt afwijkend.
Ik zou zo zeggen dat er geen escape is vanuit de boezems.

Q's. ST en T geen bijzonderhheden.

[Jacques Schenk]

Er zitten wat artefacten op het ECG (I aVL etc) die mogelijk ook de oorzaak zijn van de wat afwijkende P  en andere toppen.

Wat in ieder geval direct opvalt is het ritme wat op de verschijnselen van een sick sinus lijkt, ik sluit echter ook niet uit dat hier sprake is van een prematuur atriaal complex wat je in de t-top nog net kan zien, hierna volgt dan een compensataire pauze die daardoor op een sinus uitval lijkt.
Maar het kan ook zijn dat de artefacten hier een rol spelen.


In V3 zie ik iets wat een U golf zou kunnen zijn.
Het QRS complex lijkt me iets verbreed, als het al zo is dan wel minimaal, dus ik hecht er niet veel waarde aan.
De precordiale Q en R's zijn vrij groot, maar of dit iets betekent is sterk afhankelijk van de leeftijd en het achterliggende verhaal. (Q V2 + R V5 > 35mm)
Ik wil nog graag wat dingen weten

• Hoe oud is deze patient
• Wat is de voorgeschiedenis
• Welke medicatie wordt er gebruikt
• Zijn er labuitslagen van met name de electrolyten beschikbaar  (of kunnen die even bepaald worden :-)

[Sampie, CCDS]

Even nog ter aanvulling:
Het gaat hier om een 40 jarige vrouw, zonder voorgeschiedenis, normale lab-waarden en geen klachten. Alleen de huisarts had een onregelmatig ritme bemerkt en dacht aan AF. Vandaar ter controle dit ECG om in geval van AF coagulantia te starten. Eigenlijk een ECG ter geruststelling.

Omdat we vooral bezig zijn met het beoordelen van het ECG en niet met medicijntjes uitdelen, lijkt het me goed ons te beperken tot het interpreteren van het ECG en niet de hele medicatielijn erbij te halen. Dit hangt namelijk van zoveel dingen meer af en gaat denk ik voor het merendeel van de hier actieve mensen verder dan waar ze naar op zoek zijn.
Het is uiteraard wel aardig om te weten wat er uiteindelijk met patient gebeurd is, maar ik heb ook niet bij elk ECG een compleet patientendossier erbij liggen om na te zoeken. Wel leeftijd en m/v.
Kunnen we het daar mee eens zijn?

[Jacques Schenk]

Kunnen we het daar mee eens zijn?

Sommige info is noodzakelijk om te beoordelen of een ecg afwijkend is of niet, denk bijvoorbeeld aan T top inversie bij jeugdigen en mensen van het negroide ras.
Medicatie zou je kunnen weglaten, ik kan dan alleen niet meer aangeven of een afwijking pathalogisch is of niet en aan de andere kant, mensen die er niets mee willen of kunnen hoeven er ook niets mee, mij helpt het altijd wel.
Het is denk ik het mooist om die info te geven die de beoordelaar in de praktijk ook heeft, maar slechts mijn mening hoor

[Sampie, CCDS]

Iedereen is al Pasen aan het vieren, denk ik.... Nog meer reacties? We wachten het even af...
Kan wel vertellen dat de er inderdaad wat storing in afl. I en aVL zit, dus daar zou ik niet teveel aan ophangen. In afleiding II kun je echter uitgaan van wat je ook daadwerkelijk ziet, afgezien dan van die lichte zwaai in de basislijn die door ademhaling veroorzaakt werd.

[Jacques Schenk]

Nou ik geloof niet dat er veel meer inzendingen gaan komen, misschien tijd voor de oplossing ?

[Sampie, CCDS]

Ja, moeten we maar doen, he? Afgelopen tijd een beetje druk geweest, maar we zijn er weer ff.
't Is niet heel schokkend, hoor, dit ECG.
De sinusknoop doet goed z'n best, maar soms is een ander puntje hem ff voor.
Er zit nogal wat storing in afleiding I en aVL, maar dat belet je niet om dit ritme te beoordelen, denk ik.

1. ritme: het basisritme is een sinusritme met ............. zien we zo.
2. frequentie: gemiddeld 60bpm, 10x6, he (die sinusknoop vuurt overigens op zo'n 75-80 bpm, licht fluctuerend met de ademhaling, maar omdat die tegen een refractair atrium op loopt, zie je er soms niets van terug.)
3. hartas: intermediair, normaal
4. P toppen: in II en III positief, in aVR negatief en in V1 bifasisch, dus met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid is het basisritme: sinusritme. PQ tijd zo'n 140-160 ms, niet afwijkend.
wel zien we als we goed kijken in de ritmestrook dat voordat uitgevallen QRS complex een hobbel in de voorafgaande T-top zit. Dat is niet de sinusknoop die vuurt, maar een PAC, die niet voortgeleid wordt!
5. QRS 110 ms, op de grens van incompleet LBTB, laten we zeggen: intraventriculaire geleidingsstoornis. Dat dekt de lading wel.
6. ST-T segment. Voor zover je daar bij een LBTB wat van mag zeggen.... Dat mag eigenlijk niet, he, maar ja 't is incompleet. Hoe dan ook; geen afwijkende dingen hier.
7. Hoe zullen we dit nou kort es noemen? Ik zou zeggen: sinusritme met (in dit geval:quadrugeminie van) geblokkeerde PAC's.

Uit de holterregistratie bleek dat dit ECG een toevalstreffer was. Zo vaak kwamen PAC's bij deze dame niet voor, AF werd niet gezien en ze had ook geen klachten. Misschien had ze zich gewoon een beetje druk gemaakt dat ze ineens voor een ECG moest... Hoewel 'je druk maken' nooit echt de oorzaak van PAC's zal zijn, weet je maar nooit hoe een lichaam reageert. In elk geval geen bijzondere dingen die medicamenteus ingrijpen behoeven.
Mevrouw was allang blij dat ze niet aan de acenocoumarol ofzo hoefde vanwege (paroxismaal) boezemfibrilleren en een tevreden klant verlaat het pand.
D'r is tegenwoordig nog een leuk spulletje, een stevige bloedverdunner die niet door de trombosedienst gecontroleerd hoeft: Dabigatran. Scheelt een hoop geprik en ritjes daarheen, voor hen bij wie dit middel toegepast kan worden.

Tja, soms zou je er wel meer in willen zien, maar 't is er niet....

Wie legt er weer eentje neer? Of moet ik er nog een afschieten?