Nut/noodzaak IV-medicatie bij reanimatie

[vesalius]

Intravenous Drug Administration During Out-of-Hospital Cardiac Arrest - A Randomized Trial

Context Intravenous access and drug administration are included in advanced cardiac life support (ACLS) guidelines despite a lack of evidence for improved outcomes. Epinephrine was an independent predictor of poor outcome in a large epidemiological study, possibly due to toxicity of the drug or cardiopulmonary resuscitation (CPR) interruptions secondary to establishing an intravenous line and drug administration.
Objective To determine whether removing intravenous drug administration from an ACLS protocol would improve survival to hospital discharge after out-of-hospital cardiac arrest.
Design, Setting, and Patients Prospective, randomized controlled trial of consecutive adult patients with out-of-hospital nontraumatic cardiac arrest treated within the emergency medical service system in Oslo, Norway, between May 1, 2003, and April 28, 2008.
Interventions Advanced cardiac life support with intravenous drug administration or ACLS without access to intravenous drug administration.
Main Outcome Measures The primary outcome was survival to hospital discharge. The secondary outcomes were 1-year survival, survival with favorable neurological outcome, hospital admission with return of spontaneous circulation, and quality of CPR (chest compression rate, pauses, and ventilation rate).
Results Of 1183 patients for whom resuscitation was attempted, 851 were included; 418 patients were in the ACLS with intravenous drug administration group and 433 were in the ACLS with no access to intravenous drug administration group. The rate of survival to hospital discharge was 10.5% for the intravenous drug administration group and 9.2% for the no intravenous drug administration group (P=.61), 32% vs 21%, respectively, (P.001) for hospital admission with return of spontaneous circulation, 9.8% vs 8.1% (P=.45) for survival with favorable neurological outcome, and 10% vs8%(P=.53) for survival at 1 year. The quality of CPR was comparable and within guideline recommendations for both groups. After adjustment for ventricular fibrillation, response interval, witnessed arrest, or arrest in a public location, there was no significant difference in survival to hospital discharge for the intravenous group vs the no intravenous group (adjusted odds ratio, 1.15; 95% confidence interval, 0.69-1.91).
Conclusion Compared with patients who received ACLS without intravenous drug administration following out-of-hospital cardiac arrest, patients with intravenous access and drug administration had higher rates of short-term survival with no statistically significant improvement in survival to hospital discharge, quality of CPR, or long-term survival.
Trial Registration clinicaltrials.gov Identifier: NCT00121524

Volledig artikel hier te lezen (pdf)


N.a.v. bovenstaand artikel in JAMA 2009;302(20):2222-2229 een paar vragen:

1) Vind je deze studie relevant voor/vergelijkbaar met de NL situatie?

2) Kan je je vinden in deze conclusie?

3) Moeten we dan ook inderdaad stoppen met het geven van IV-medicatie? Zo nee, waarom niet? (even ervan uitgaande dat jij het voor het zeggen hebt en niet de protocollencommisie/ERC/AHA/etc.)

[Kanarie]

Op basis van welke studies zijn we eigenlijk begonnen met het wel geven van iv medicatie?

[Delta]

Ik gok op basis van werk uit de Flintstone-age.

[EM physician]

Ik kan me voorstellen dat in Noorwegen de praktijk verschilt van Nederland. Aanrijtijden, tijdstip van eerste schok bij VF, BLS gestart door EHBO'ers, kwaliteit van ambulancezorg (?).

Daarnaast is het een studie geweest die de OHCA onderzocht wat niet alleen VT/VF inhoudt. En ik kan niets terugvinden over de betreffende oorzaak van reanimatie, geen gegevens van de ECG monitor. Uitkomstvariabelen zijn totaal anders bij en aorta dissecans of een massaal infarct vergeleken met primair VF.

Ik mis de nuance in dit onderzoek en statistisch zijn het geen harde getallen.

Groet,
HapAmbu

[vesalius]

Ik kan me voorstellen dat in Noorwegen de praktijk verschilt van Nederland. Aanrijtijden, tijdstip van eerste schok bij VF, BLS gestart door EHBO'ers, kwaliteit van ambulancezorg (?).

Daarnaast is het een studie geweest die de OHCA onderzocht wat niet alleen VT/VF inhoudt. En ik kan niets terugvinden over de betreffende oorzaak van reanimatie, geen gegevens van de ECG monitor. Uitkomstvariabelen zijn totaal anders bij en aorta dissecans of een massaal infarct vergeleken met primair VF.

Ik mis de nuance in dit onderzoek en statistisch zijn het geen harde getallen.

Aanrijtijden: gemiddeld 10 minuten in beide groepen -> m.i. vergelijkbaar met NL
Tijdstip tot eerste shock niet vermeld, hier is echter wel enig verschil nl. het advies eerst 3 min te masseren alvorens voor het eerst geshockt wordt
BLS gestart door omstanders: in 63% en 62% vd gevallen (verschil statistisch niet significant)
Kwaliteit van ambulancezorg: inderdaad iets anders nl 2 paramedics en in de daguren 1 ambulance bemand door 2 paramedics en 1 anesthesioloog (in 37 en 38% vd gevallen ingezet), echter protocol verder zeer vergelijkbaar met NL dus m.i. zeker voor ACLS op een vergelijkbaar niveau.

Er is inderdaad gekeken naar OHCA, maar wel met als exclusie-criteria traumatische arrest, astma en anafylactische oorzaak, verder is wel degelijk naar etiologie gekeken -> 70 en 72% van cardiale origine. ECG was in ruim 75% vd gevallen beschikbaar voor analyse en is ook meegenomen.

Welke nuance mis je verder nog?

[Delta]

Heb me er even inzetten verdiepen: erg interessant artikel!
Vraag me af wat de reden is voor de outcome. Als het het onderbreken is van de massage, is endotracheale toediening per tube wellicht een optie (als dat al nodig is met de autopulse, tegenwoordig). Als het straks echter bewezen cardiotoxiciteitsproblemen zijn zou dit wel een een revolutie in de (pre?)-hospitale reanimatiesetting kunnen zijn.

[vesalius]

Heb me er even inzetten verdiepen: erg interessant artikel!
Vraag me af wat de reden is voor de outcome. Als het het onderbreken is van de massage, is endotracheale toediening per tube wellicht een optie (als dat al nodig is met de autopulse, tegenwoordig). Als het straks echter bewezen cardiotoxiciteitsproblemen zijn zou dit wel een een revolutie in de (pre?)-hospitale reanimatiesetting kunnen zijn.

Onderbrekingen in de massage zijn in beide armen min of meer gelijk (geen statistisch significant verschil), dat op zich is al interessant want de theorie dat IV-toediening tot minder massage leidt wordt indirect al weerlegd, zoals ze in de discussie ook al bespreken:

Administration of intravenous drugs did not appear to interfere with the quality of CPR. Ambulance personnel delivered good-quality CPR with few pauses and with rates within guideline recommendations1 in both groups. This is important because potential improvements in intravenous medication administration during ACLS will not need to overcome an intrinsic tendency to degrade CPR.

De cardiotoxiciteit van adrenaline lijkt idd een veel grotere rol te spelen. Overigens sowieso al wel bekend, zoek de dosering van adrenaline eens op buiten de reanimatiesetting: Bij anafylactische shock: Volwassenen: 0,5 mg i.m. gevolgd door 0,025–0,05 mg i.v., zo nodig elke 5–15 min herhalen; in kritieke situaties: 0,1–0,25 mg i.v., niet sneller dan 0,02 mg per min (opl. 0,1 mg/ml), zo nodig elke 5–10 min herhalen. Kinderen: 0,3 mg i.m. of i.v., zo nodig elke 15 min drie- à viermaal herhalen.

En bij reanimaties geef je 1 mg push iedere 3-5 minuten...  

[vesalius]

Heb me er even inzetten verdiepen: erg interessant artikel!
Vraag me af wat de reden is voor de outcome. Als het het onderbreken is van de massage, is endotracheale toediening per tube wellicht een optie (als dat al nodig is met de autopulse, tegenwoordig). Als het straks echter bewezen cardiotoxiciteitsproblemen zijn zou dit wel een een revolutie in de (pre?)-hospitale reanimatiesetting kunnen zijn.

Niet alleen in de pre-hospitale setting, ACLS pre-hospitaal en hospitaal verschilt niet veel van elkaar  

[Danoontje]

Goed onderzoek, zouden er nog velen moeten volgen. Als je kijkt naar onze huidige ALS richtlijnen zijn de Atropine en Epinefrine NON Evidenced based medicatie!
Mij is ooit verteld tijdens de ALS opleiding dat niemand het "lef"heeft een trial op te zetten waar deze medicatie niet gegeven wordt. Is dus een voorbeeld van "we doen het allemaal..."
Mijns inziens de slechtste motivatie die denkbaar is.

[Kanarie]

Goed onderzoek, zouden er nog velen moeten volgen. Als je kijkt naar onze huidige ALS richtlijnen zijn de Atropine en Epinefrine NON Evidenced based medicatie!
Mij is ooit verteld tijdens de ALS opleiding dat niemand het "lef"heeft een trial op te zetten waar deze medicatie niet gegeven wordt. Is dus een voorbeeld van "we doen het allemaal..."
Mijns inziens de slechtste motivatie die denkbaar is.

In dit geval ben ik het met je eens, maar heb je ooit dit artikel gelezen? "Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials." Is een aanrader.