Nieuwe Richtlijnen Reanimatie, to breathe or not to breathe...

[Joffry Ambu-Vpk]

De outcome blijkt toch een stuk minder gunstig dan dat je zou verwachten. Dus om dan heel stellig te beweren dat je de toegevoegde waarde van de klinisch uitgevoerde ALS ten opzichte van een pre-hospitaal uitgevoerde ALS niet zozeer ziet, is op zijn minst gezegd nogal naïef.

dus t medisch advies wordt dan BLS met O2, alle reanimaties vervoeren naar het topklinische reanimatiecentrum, periferie overslaan want daar is toch geen ECMO, PCI  en/of reaniamtie-expertise waarna in dat centrum de ALS wordt opgestart. Dat klinkt die centra, zorgverzekeraars en RAV-en vast als muziek in de oren, kan er heel wat ALS personeel van de auto af / ontslagen worden.

Want BLS door een duur ALS team dat toch geen ALS uitvoert in deze cases is niet interessant. Klinkt als een kaalslagscenario.

[Expert]

jou valt ook geen objectieve toon te verwijten, jammer.

Interessante reactie. Door de term ook te gebruiken bevestig je in elk geval mijn mening. Het is maar zeer de vraag mijn toon niet objectief is. Het zou zomaar kunnen dat mijn toon wordt gevoed. Voorts vraag ik me af of je het echt 'jammer' vindt. Of bedoel je aan te geven dat echt niet jouw zou kunnen liggen.

Wat ik spijtig vindt is dat je door dit soort reacties en opmerkingen voorbij gaat aan de inhoud van de discussie. Daarmee breng je het debat om zeep. Waar we het namelijk over hebben is "to breathe or not to breathe. Ga daar nou eens goed onderbouwd op in. Je hebt niet voor niks een indrukwekkend overzicht van je CV onderaan je posting staan, waarvan ik vermoed dat het slechts een samenvatting is en waarschijnlijk niet op één pagina past.

Hoi CM,

Passende zorg bieden bij een OHCA is, naaste adequate BLS en snelle defibrillatie, meer dan alleen prehospitale endotracheale intubatie en adrenaline en amiodaron geven. Er is, ook in een perifere toco, meerwaarde van een transthoracale echo/ FAST echo, trombolyse, pericardiocentese, primaire coronaire interventie, extra personeel voor BLS, oplijnen, een spoed OK, labdiagnostiek, intensivist / anesthesioloog, dialyse of CVVH bij iedere OHCA.  

En ik snap je argument over het risico van spoedrijden totaal niet.

Groet,

EM

Dit soort mooie interventies hebben weinig zin bij veel reanimaties. Of willen we weer alle asystolieen naar de kliniek rijden voor wat staaltjes heroiek aldaar? Ik heb voldoende onethsiche pericarcenteses gezien onder t mom; ''kunnen de assistenten mooi even oefenen in de pericardcenteses" en daarna abstineren, pfffffff. Voor het argument voorkomen van onnodige spoedritten kan de dokter vast wel wat info vragen bij de aanleverende ambulanceteams.

Is dit dan wat je bedoeld met een "fijn genuanceerde academische" reactie? Een reactie waarin je aangeeft dat "iets weinig zin heeft" zonder ook maar één enkele serieuze verwijzing, gevolgd door je suggestieve opmerking over onethisch uitgevoerde reanimatie door artsen.

[Joffry Ambu-Vpk]

Interessante reactie. Door de term ook te gebruiken bevestig je in elk geval mijn mening. Het is maar zeer de vraag mijn toon niet objectief is. Het zou zomaar kunnen dat mijn toon wordt gevoed. Voorts vraag ik me af of je het echt 'jammer' vindt. Of bedoel je aan te geven dat echt niet jouw zou kunnen liggen.

Wat ik spijtig vindt is dat je door dit soort reacties en opmerkingen voorbij gaat aan de inhoud van de discussie. Daarmee breng je het debat om zeep. Waar we het namelijk over hebben is "to breathe or not to breathe. Ga daar nou eens goed onderbouwd op in. Je hebt niet voor niks een indrukwekkend overzicht van je CV onderaan je posting staan, waarvan ik vermoed dat het slechts een samenvatting is en waarschijnlijk niet op één pagina past.

Is dit dan wat je bedoeld met een "fijn genuanceerde academische" reactie? Een reactie waarin je aangeeft dat "iets weinig zin heeft" zonder ook maar één enkele serieuze verwijzing, gevolgd door je suggestieve opmerking over onethisch uitgevoerde reanimatie door artsen.

De toon en de omgang door jou met anderen op dit forum blinkt niet uit in wederzijds respect, dat vind ik jammer. Het lijkt wel of je door een beetje kritische opmerking va anderen direct getriggerd wordt om met negatieve ondertoon je gelijk te poneren. Terwijl elders in discussie soms ook weer het tegendeel blijkt. dat negatieve vind ik dus jammer. En jij bent niet de enige arts die gauw op zn tenen is getrapt wanneer een medezorgverlener (lees AVP/NP/PA etc) op het medisch terrein komt. Dit vind veelal in de ziekenhuizen plaats maar ook bij MMA's.

Ik heb niet de gedachte dat dit forum zaligmakend is. Er zijn zat andere fora waarop inhoudelijker wordt gediscussieerd Punten scoren in discussies op dit forum is niet mijn ding, nuancering wel.

En om inhoudelijk op de discussie in te gaan to breathe or not to breathe, fysiologisch heeft een mens 6 tot 12 ademhalingen per minuut nodig. daar is ieder mens continu het voorbeeld van.
Ik kan me niet voorstellen dat een reaniamtiepatient (langdurig) zonder de essentiele zuurstof kan.

Zolang er nog onduidelijke onderzoeken en onderzoeksresultaten zijn, er in Japan wordt beweert dat beademing door lekenhulpverleners niet nodig is bij reanimatie, dat de NRR de beademing nog steeds opneemt in lesprogrammas en de AHA er weer genbuanceerder over denkt is er nog steeds geen 1 duidelijk onderzoeksresultaat of beleid. Met 6 a 12 beademingen per minuut en het voorkomen van hyperventileren met de beademingsballon wordt de patient er vast niet slechter van.

Het duiden van de achtergrond van een forumlid wordt vaak vergemakkelijkt door hierover info te geven in de signatuur in het onderste deel van iedere posting. Eenieder gun ik daarover zijn/haar mening. Do as you like.

[Expert]

Dit soort mooie interventies hebben weinig zin bij veel reanimaties. Of willen we weer alle asystolieen naar de kliniek rijden voor wat staaltjes heroiek aldaar? Ik heb voldoende onethsiche pericarcenteses gezien onder t mom; ''kunnen de assistenten mooi even oefenen in de pericardcenteses en daarna abstineren, pfffffff. Voor het argument voorkomen van onnodige spoedritten kan de dokter vast wel wat info vragen bij de aanleverende ambulanceteams.

Okay, dit is dus wat jij bedoeld met een beetje kritisch en wat moet doorgaan voor fijn academisch genuanceerd. Neutraal. Vrij van een grondtoon waaraan je een waardeoordeel zou kunnen ontlenen.

Vervolgens ben ik lichtgevoelig als ik een opmerking maak over suggestieve zinspelingen. Lichtgevoeligheid die jij bij veel artsen herkent. Misschien heb je zelfs gelijk en misschien, héél misschien, zou je jezelf kunnen afvragen waarom dat zo is.

Inhoudelijk kom je vervolgens niet veel verder dan te schetsen dat de mens 6 tot 12 ademhalingen per minuut nodig heeft en dat de Jappen en de Amerikanen daar verschillend over nadenken. Geweldig! Thanks voor deze "Eye opener"! Stuur me even het artikeltje toe waar je dat hebt gevonden. Razend interessant.

Zoals ik eerder schreef, een zeer interessante reactie.

[Joffry Ambu-Vpk]

Okay, dit is dus wat jij bedoeld met een beetje kritisch en wat moet doorgaan voor fijn academisch genuanceerd. Neutraal. Vrij van een grondtoon waaraan je een waardeoordeel zou kunnen ontlenen.

Vervolgens ben ik lichtgevoelig als ik een opmerking maak over suggestieve zinspelingen. Lichtgevoeligheid die jij bij veel artsen herkent. Misschien heb je zelfs gelijk en misschien, héél misschien, zou je jezelf kunnen afvragen waarom dat zo is.

Inhoudelijk kom je vervolgens niet veel verder dan te schetsen dat de mens 6 tot 12 ademhalingen per minuut nodig heeft en dat de Jappen en de Amerikanen daar verschillend over nadenken. Geweldig! Thanks voor deze "Eye opener"! Stuur me even het artikeltje toe waar je dat hebt gevonden. Razend interessant.

Zoals ik eerder schreef, een zeer interessante reactie.

Beste expert, naast mn werk heb ik ook nog een priveleven en wil ik niet meer veel tijd verdoen aan vermoeiende discussies zoals deze. Regelmatig ontaren discussies op dit forum in de witte kolom. De redenen mag eenieder zelf overwegen. Het continu aanvoeren van bewijslijst en citaten en bronnen kost een hoop tijd. In de dagelijkse discussie op de werkvloer in ziekenhuis of ambu zijn de onderzoeken en resultaten zoals die uit japan enigzins bekend en mag worden veronderstelt dat refereren aan dat onderzoek bij de geinformeerde medeprofessionals geen vraagteklens oproept. Anders wordt ieder gesprek wel erg belast met allerlei bronnen en citaten en niet kort en bondig als dat kan.

voor de aardigheid nog even wat bronnen en artikeltjes;

http://www.refdag.nl/japans_reanimatieonderzoek_roept_vragen_op_1_211692

http://www.npowetenschap.nl/nieuws/artikelen/2007/april/Toch-wel-beademen.html

https://www.ntvg.nl/system/files/publications/2007122920001a.pdf

[Expert]

Beste expert, naast mn werk heb ik ook nog een priveleven en wil ik niet meer veel tijd verdoen aan vermoeiende discussies zoals deze. Regelmatig ontaren discussies op dit forum in de witte kolom. De redenen mag eenieder zelf overwegen. Het continu aanvoeren van bewijslijst en citaten en bronnen kost een hoop tijd. In de dagelijkse discussie op de werkvloer in ziekenhuis of ambu zijn de onderzoeken en resultaten zoals die uit japan enigzins bekend en mag worden veronderstelt dat refereren aan dat onderzoek bij de geinformeerde medeprofessionals geen vraagteklens oproept. Anders wordt ieder gesprek wel erg belast met allerlei bronnen en citaten en niet kort en bondig als dat kan.

voor de aardigheid nog even wat bronnen en artikeltjes;

http://www.refdag.nl/japans_reanimatieonderzoek_roept_vragen_op_1_211692

http://www.npowetenschap.nl/nieuws/artikelen/2007/april/Toch-wel-beademen.html

https://www.ntvg.nl/system/files/publications/2007122920001a.pdf

Joffry,

Het is je eigen keuze om deel te nemen aan deze discussie. Misschien zit daar het verschil. Ik vind het helemaal niet vermoeiend. In tegendeel, ik vermaak mij prima. Als je er geen zin hebt, of de tijd ontbreekt je, dan moet je er gewoon mee ophouden. De verwijzing die mede grondslag is voor deze discussie brengt ons helaas niet veel verder.

Je komt met twee dezelfde artikelen uit de openbare media en een ingezonden stukje uit het NTVG. Van deze nuance raken weinig academici in extase.

De discussie komt uiteindelijk op hetzelfde neer. De Jappen hebben een publicatie in The Lancet en de ERC stelt vragen bij hun de conclusies. Terecht! Veel te voorbarig. Je mag alleen conclusies trekken als je zeker weet dat er in de groep die traditionele reanimatie ontvingen, juist werd beademend. Wanneer je op voorhand weet dat je loopt te klooien, kun je vervolgens beter alleen hartmassage toepassen, maar dat zal ten koste gaan van de hoogst haalbare outcome.

Wat echt interessant is, is om te kijken wat het verschil in mortaliteit is tussen de groep die alléén hartmassage krijgt en de groep waarbij traditioneel wordt gereanimeerd. Dat wil zeggen hartmassage in een correct uitgevoerd tempo, met de juiste minimale onderbreking voor twee correct uitgevoerde beademingen.

Als dan op grond van statistisch goed uitgevoerde analyse blijkt dat groep één een betere outcome heeft ben ik om. Wat denk jij?

[CM]

Mannen,

Ik ken jullie beiden persoonlijk door het contact hier. Ik heb jullie beiden hoog zitten. Blijkbaar heb ik een onbezonnen  opmerking gemaakt waardoor de discussie is ontspoord. Het laatste wat ik wil is een welles nietes discussie tussen 2 gewaardeerde collega's.

Ik wilde alleen zeggen dat het uitvoeren van BLS en ALS vaak preklinisch strakker gaat. Oh, en dat de grens om te vervoeren kritisch mag worden bekeken.

[Expert]

Mannen,

Ik ken jullie beiden persoonlijk door het contact hier. Ik heb jullie beiden hoog zitten. Blijkbaar heb ik een onbezonnen  opmerking gemaakt waardoor de discussie is ontspoord. Het laatste wat ik wil is een welles nietes discussie tussen 2 gewaardeerde collega's.

Ik wilde alleen zeggen dat het uitvoeren van BLS en ALS vaak preklinisch strakker gaat. Oh, en dat de grens om te vervoeren kritisch mag worden bekeken.

CM,

In ieder geval heeft het wel weer de nodige discussie opgeleverd. Met jouw statement ben ik het volmondig eens!

De regie verloopt doorgaans veel strakker dan in de kliniek. Daarbij moet iedere reanimatie worden beoordeeld op zijn merites.

Als MMT arts word ik toch zeer regelmatig betrokken bij pre-klinische reanimaties. Daarnaast zie ik ook als anesthesioloog heel erg veel klinische reanimaties. Meestal betreft het de opvang op de SEH, maar het betreft ook reanimatie-oproepen van de verpleegafdeling. Het gemiddelde komt toch wel op zo'n twee tot drie per week. Soms aan paar keer per dag.

Iedere reanimatie anders en vraagt casus specifieke afwegingen. Als MMT arts worden wij regelmatig verzocht "om door te komen" bij intubatieproblemen, kinderreanimaties en traumatische reanimaties. Bij de 'standaard' reanimaties komen wij doorgaans niet ter plaatse. In al die jaren heb ik één ding heel goed geleerd. Standaard reanimaties bestaan niet. En daar valt toch mogelijk wel wat winst te behalen. De ervaring van ambulanceverpleegkundige verschilt gewoon heel erg sterk en dat is merkbaar. Dat is overigens bij dokters ook het geval. Sommigen hoef je helemaal niets te vertellen en sommigen maken er een grote puinhoop van.

Onlangs ben ik ter plaatse geroepen bij een reanimatie in verband met persisterend VF. De verpleegkundige wilde eigenlijk niet gaan rijden en verzocht ons om bijstand. Binnen 8 minuten ter plaatse. Toen de verpleegkundige mij het ECG liet zien herkende ik een bijzonder patroon wat mij deed vermoeden dat er sprake was van een beeld wat we Torsade de Pointes noemen. Als een haas Magnesium uit mijn tas gehaald en toegediend. Ongeveer twee shockblokken verder ROSC. Aanspreekbaar gepresenteerd op de SEH. Wat mij betreft zit daar de toegevoegde waarde van een klinisch specialist met veel ervaring.

Op zo'n moment ben ik trots op het niveau van onze pre-klinische zorg in Nederland. Er wordt dan gezamenlijk een geweldig product neergezet. Daar kunnen ze in heel veel landen een puntje aan zuigen.

[Joffry Ambu-Vpk]

Expert, je hebt gelijk als je vraagt om een gebalanceerde discussie waarbij voldoende relevante kennisbronnen worden gebruikt. Tijd en gelegenheid maar ook energie en mentaliteit in de breedste zin van het woord bepalen mede hoe een discussie wordt gevoerd.
Als ik onduidelijk ben geweest of ongenuanceerd dan bied ik daarvoor mijn excuus aan.

Zoals Carl (CM) en Expert al aangaven en aangeven kan preklinisch de reaniamtiezorg zeker nog geoptimaliseerd worden. gebruikmaken van die expertise en materialen bij relevante/geselcteerde patienten die daadwerkelijk baat kunnen hebben bij die inzet van (nieuw/extra) middelen en mensen. Overkill van zorg/financien is niet nodig en in deze tijd al enigzisn onhaalbaar.
Kennis en kunde van AVP-en, oa ervaring, verschilt per persoon en per RAV/standplaats, hie rklan zeker winst behaald worden.
BLS is de core business van de reanimatie, dat is vroeger wel anders geweest met alle medische ''gadgets'' die wij inzetten, in meerderheid gesteund door de landelijke protocollen in die tijd. Door onderzoek is er een hoop onbewezen interventies, medicatie etc uit de protocllen gehaald. Vaak vormden die zaken ook een onterechte focus in de reanimatie en werd het een ding op zichzelf.

Ik ben erg benieuwd naar de uitkomsten van goedopgezette gerandomiseerde onderzoeken naar  pro en contras van beademing bij reaniamtie en bijvoorbeeld de ideale compressie-ventilatie verhouding, 1:5  15:2  30:2 en wat nog meer volgt.

Verder is wat mij betreft interessant in hoevrre er prehospitaal winst te behalen is met nieuwe evidence based in te voeren antiaritmica, meten van relevante labwaarden, corrigeren van zuur/base evenwicht e.d. en ook het bepalen van welke patienten wel en welke geen voortgezette ALS zorg behoeven in een reanimatiecentrum.  
De tijd dat patienten met een duimendik hartfalendossier met een persisterende asystolie al masserend naar de SEH werde vervoerd om daar of geabstineerd te worden of doodgeoedereerd nog een halfuur het asystolieprocotol te ondergaan is gelukkig al een tijd achter ons. In die tijd (zo tot 2002) waren er maar weinig AVP en die kritische vragen stelden over het toenmalige beleid. dart is nu gelukkig wel anders mede door veranderende opleidingen, kennis en ruimte voor beslissingen omtrent het levenseinde en evidence based medicine&nursing.

Ik zou zeggen, meer prehospitaal onderzoek, een lastige opdracht maar de moeite voor de (potentiele )patient zeker waard!

[CM]

CM,

In ieder geval heeft het wel weer de nodige discussie opgeleverd. Met jouw statement ben ik het volmondig eens!

De regie verloopt doorgaans veel strakker dan in de kliniek. Daarbij moet iedere reanimatie worden beoordeeld op zijn merites.

Als MMT arts word ik toch zeer regelmatig betrokken bij pre-klinische reanimaties. Daarnaast zie ik ook als anesthesioloog heel erg veel klinische reanimaties. Meestal betreft het de opvang op de SEH, maar het betreft ook reanimatie-oproepen van de verpleegafdeling. Het gemiddelde komt toch wel op zo'n twee tot drie per week. Soms aan paar keer per dag.

Iedere reanimatie anders en vraagt casus specifieke afwegingen. Als MMT arts worden wij regelmatig verzocht "om door te komen" bij intubatieproblemen, kinderreanimaties en traumatische reanimaties. Bij de 'standaard' reanimaties komen wij doorgaans niet ter plaatse. In al die jaren heb ik één ding heel goed geleerd. Standaard reanimaties bestaan niet. En daar valt toch mogelijk wel wat winst te behalen. De ervaring van ambulanceverpleegkundige verschilt gewoon heel erg sterk en dat is merkbaar. Dat is overigens bij dokters ook het geval. Sommigen hoef je helemaal niets te vertellen en sommigen maken er een grote puinhoop van.

Onlangs ben ik ter plaatse geroepen bij een reanimatie in verband met persisterend VF. De verpleegkundige wilde eigenlijk niet gaan rijden en verzocht ons om bijstand. Binnen 8 minuten ter plaatse. Toen de verpleegkundige mij het ECG liet zien herkende ik een bijzonder patroon wat mij deed vermoeden dat er sprake was van een beeld wat we Torsade de Pointes noemen. Als een haas Magnesium uit mijn tas gehaald en toegediend. Ongeveer twee shockblokken verder ROSC. Aanspreekbaar gepresenteerd op de SEH. Wat mij betreft zit daar de toegevoegde waarde van een klinisch specialist met veel ervaring.

Op zo'n moment ben ik trots op het niveau van onze pre-klinische zorg in Nederland. Er wordt dan gezamenlijk een geweldig product neergezet. Daar kunnen ze in heel veel landen een puntje aan zuigen.

Expert,

Niemand twijfelt aan de stelling dat een anesthetist veel meer ervaring, kennis en kunde heeft op het gebied van reanimaties. De casus met Torsade de Pointes is wel een interessante. Het bevestigt, in feite, je opmerking over ervaring (en wederom kennis en kunde, m.i.). Ik vind persoonlijk dat een ambulanceverpleegkundige het verschil moet weten tussen ventrikelfibrilleren en Torsade. Niet dat wij de oorzaak kunnen behandelen maar wel herkennen en daarop anticiperen.

Wij leveren goed werk en ook ik ben trots op mijn beroep. De beschreven casus geeft echter aan dat de uitkomst van een reanimatie ook voor een deel willekeur is. Door een gunstige samenloop van omstandigheden heeft deze patient het gered. Wat moeten we eraan doen om ervoor te zorgen dat nog meer patienten het overleven? Joffry maakt een goede start maar ik zou ook willen pleiten voor meer onderwijs. Dit is minstens zo belangrijk als ervaring in mijn ogen. Bovendien, omdat dit geen dagelijkse kost is, een goede voorbereiding is essentieel.

Hoewel ik het nut en de noodzaak ven een MMT absoluut onderschrijf bij 'bijzondere' reanimaties (bijv. kinderen), ik twijfel over de rest. Niet dat ik suggereer dat we het beter kunnen maar vanuit logistieke oogpunt. Een MMT inzet bij elke reanimatie zal leiden tot een meervoud aan inzetten (en dus vermindering van paraatheid) terwijl de winst vermoedelijk slechts lichts zal stijgen. De meerderheid van de reanimaties zijn nou eenmaal, door een combinatie van factoren (leeftijd, delay, co-morbiditeit), gedoemd te mislukken.

CM