Nieuwe Richtlijnen Reanimatie, to breathe or not to breathe...

[Golly]

Overigens is Japan ook wel eens benoemd als een land waar beademingen sociaal zeer gevoelig liggen, omdat mensen (bekenden en vreemden) veel minder gewend zijn elkaar aan te raken. Kijk bijvoorbeeld naar Buigen ipv handen schudden.

Ik denk dat je zoveel mogelijk uit moet gaan van de (patho)fysiologische argumenten wanneer je het hebt over reanimatie, maar dat je aanpassingen moet kunnen doen wanneer de medisch wetenschappelijk verantwoorde wijze door sociale, persoonlijke, wettelijke maar beperkt zal worden toegepast. Voor een land als Japan (sociale acceptatie en dus kans op geen hulp vs. CCOnly reanimatie) of De VS (angst voor juridische actie) etc. zou je de richtlijnen dus anders kunnen stellen (Voor LEKEN!).

Blijf ik er wel bij dat je wanneer mogelijk wel de beste zorg mogelijk moet aanleren en uitvoeren wanneer dat mogelijk is.

[Kanarie]

Bij de Japanse en Chinese studies die ik tegenkwam, stond expliciet benoemd dat de auteurs de indruk hadden dat de wil om te beademen er zeker was. Hoe ze dat gemeten hebben en in hoeverre dat een sociaal wenselijk beleefd antwoord was, weet ik natuurlijk niet.

[Expert]

In de Lancet vond ik een review:

    Michael Hüpfl, Harald F Selig, Peter Nagele
    Chest-compression-only versus standard CPR
    The Lancet, Volume 377, Issue 9767, 26 February–4 March 2011, Pages 718-719

Zij vonden dat chest-compression-only CPR geassocieerd was met een betere overlevingskans dan standaard CPR (14% vs 12%). Iedereen in deze groep kreeg reanimatie-instructies van de centralist.

Kritiek op dit artikel was dan ook dat het via de telefoon aanleren van beademing 2 minuten extra kost en dat de mensen die beademd werden dan ook 2 minuten later CPR kregen dan de groep die alleen borstcompressies kreeg.  

In hun analyse van 7 observationele cohortstudies vonden ze geen verschil in overleving tussen beide technieken (8% vs 8%).

Hun conclusie was: "For adults with out-of-hospital cardiac arrest, instructions to bystanders from emergency medical services dispatch should focus on chest-compression-only CPR."

Overigens moet je er dan wel vanuit gaan dat er goed is beademd. En dat is maar net de vraag, want hoe meet je dat? Als er namelijk niet goed is beademd, zegt de uitkomst van je onderzoek niks en is elke conclusie voorbarig.

Wanneer je de twee technieken wilt vergelijken moet je dus eerst kijken naar de outcome van zowel een goede massagetechniek en een goede beademinstechniek samen. Dat is je nulmeting. Daarna zou je moeten kijken of er een verschil is in outcome wanneer je de beademing helemaal achterwege laat. Dat wordt medisch ethisch een lastig vraagstuk.

Het verbaast mij niet dat er geen verschil meetbaar tussen een slechte beademingstechniek en het helemaal achterwege laten van beademing. Want in feite doe je met een slechte beademingstechniek hetzelfde als helemaal niet beademen. Je moet dus heel goed kijken naar wat je vergelijkt alvorens je een conclusie trekt, waarop je meent een beleid aan te moeten passen.

[RemcoV]

Dat thoraxcompressie niet nodig is maar wel 12 beademingen per minuut ;-)

Ok, dat is je antwoord over de handeling. Mijn grootste bedenking zit in het herkennen. Hoe zie je dat met betrekking tot leken?

Ik geloof best dat er groepen mensen zijn die dat aan te leren is, maar zeker niet iedereen die nu een reanimatie cursus doen. Die zijn namelijk ook het reanimeren zelf  al niet allemaal aan te leren... :|

[Joffry Ambu-Vpk]

Internationale richtlijnen zijn duidelijk; starten met hands only CPR = de grootste overlevingskans. Ik kan in de literatuur niet goed vinden of er dan ook sprake is van een passieve ventilatie. Iemand anders?

Die passieve ventilatie & oxygenatie gebruikt men ook bij RAD Hollands Midden waar men een boussignac tube inbrengt met 4 ltr O2 per minuut en waar de Lucas I mechanische thoraxcompressie zorgt voor een passieve ventilatie van de longen. Ik weet niet of er daar al door wetenschappelijk onderzoek bruikbare onderzoeksresultaten over zijn verkregen. In de andere regios die de Lucas I of II gebruiken wordt bij mijn weten ventilatie verzorgd door manuele beademing dmv masker-ballon of ET tube en ballon.

[helm]

Dit is inderdaad een belangrijk punt wat ook mijn aandacht trekt in de discussie. We hebben het over oxygeneren en ventileren. Tijdens uitwendige hartmassage pendelt er alleen lucht op en neer in de anatomisch dode ruimte. Er is dus noch sprake van oxygenatie, noch van ventilatie.

Dit heeft verstrekkende consequenties voor de uitwas van kooldioxide. Dit heeft vervolgens weer navenate effecten allerlei metabole processen, zoals de vorming van waterstofionen en de daarmee samenhangende zuurgraad, de gevoeligheid voor medicatie, de diameter van de coronairen, de diameter van de cerebrale vaten en uiteindelijk de (minimale) zuurstofafgifte in het brein.

Motiveer dan maar eens aan mij waarom je niet zou beademen en bovenstaande beschouwing als 'niet relevant' beschouwd.

Ten eerste blijft het feit dat goed beademen (mond-op-mond/masker) erg moeilijk is. Maar stel dat je het wel goed doet, dan beadem je terwijl de circulatie stil staat, is er dan toch sprake van een goede oxygenatie (16% O₂ uitademingslucht van de hulpverlener) en ventilatie?

Wanneer dat namelijk niet het geval is, dan ligt daarin wellicht mede de verklaring dat bij een reanimatie het beademen, in eerste instantie,  beter achterwege gelaten kan worden.

[Expert]

Die passieve ventilatie & oxygenatie gebruikt men ook bij RAD Hollands Midden waar men een boussignac tube inbrengt met 4 ltr O2 per minuut en waar de Lucas I mechanische thoraxcompressie zorgt voor een passieve ventilatie van de longen. Ik weet niet of er daar al door wetenschappelijk onderzoek bruikbare onderzoeksresultaten over zijn verkregen. In de andere regios die de Lucas I of II gebruiken wordt bij mijn weten ventilatie verzorgd door manuele beademing dmv masker-ballon of ET tube en ballon.

Maar dit is wel een volstrekt andere situatie. Ten eerste is de patiënt geïntubeerd waarmee de ademweg vrij is en is er een flow van zuurstof. Voorts is er sprake van mechanische thoraxcompressies. Deze zijn superieur aan manuele thoraxcompressie. De lucht die heen en weer pendelt in de dode ruimte wordt in elk geval van een hogere concentratie zuurstof voorzien.

Ten eerste blijft het feit dat goed beademen (mond-op-mond/masker) erg moeilijk is. Maar stel dat je het wel goed doet, dan beadem je terwijl de circulatie stil staat, is er dan toch sprake van een goede oxygenatie (16% O₂ uitademingslucht van de hulpverlener) en ventilatie?

Wanneer dat namelijk niet het geval is, dan ligt daarin wellicht mede de verklaring dat bij een reanimatie het beademen, in eerste instantie,  beter achterwege gelaten kan worden.

Overigens moet je er dan wel vanuit gaan dat er goed is beademd. En dat is maar net de vraag, want hoe meet je dat? Als er namelijk niet goed is beademd, zegt de uitkomst van je onderzoek niks en is elke conclusie voorbarig.

Wanneer je de twee technieken wilt vergelijken moet je dus eerst kijken naar de outcome van zowel een goede massagetechniek en een goede beademinstechniek samen. Dat is je nulmeting. Daarna zou je moeten kijken of er een verschil is in outcome wanneer je de beademing helemaal achterwege laat. Dat wordt medisch ethisch een lastig vraagstuk.

Het verbaast mij niet dat er geen verschil meetbaar tussen een slechte beademingstechniek en het helemaal achterwege laten van beademing. Want in feite doe je met een slechte beademingstechniek hetzelfde als helemaal niet beademen. Je moet dus heel goed kijken naar wat je vergelijkt alvorens je een conclusie trekt, waarop je meent een beleid aan te moeten passen.

Bij een adequate mond-op-mond beademing beidt je ongeveer 16 % O₂ aan en ventileer je tegelijkertijd. Wanneer je niet, of suboptimaal beademend (omdat het zo lastig is), zal de concentratie CO₂ in de dode ruimte stijgen en dit zal dan ten koste gaan van de partiële zuurstofspanning (wet van Dalton). Zoals ik heb uitgelegd is hypercapnie zeer ongewenst en heeft het een negatief effect op de outcome.

[Expert]

Ten eerste blijft het feit dat goed beademen (mond-op-mond/masker) erg moeilijk is. Maar stel dat je het wel goed doet, dan beadem je terwijl de circulatie stil staat, is er dan toch sprake van een goede oxygenatie (16% O₂ uitademingslucht van de hulpverlener) en ventilatie?

Wanneer dat namelijk niet het geval is, dan ligt daarin wellicht mede de verklaring dat bij een reanimatie het beademen, in eerste instantie,  beter achterwege gelaten kan worden.

Dit is inderdaad een belangrijk punt wat ook mijn aandacht trekt in de discussie. We hebben het over oxygeneren en ventileren. Tijdens uitwendige hartmassage pendelt er alleen lucht op en neer in de anatomisch dode ruimte. Er is dus noch sprake van oxygenatie, noch van ventilatie.

Dit heeft verstrekkende consequenties voor de uitwas van kooldioxide. Dit heeft vervolgens weer navenate effecten allerlei metabole processen, zoals de vorming van waterstofionen en de daarmee samenhangende zuurgraad, de gevoeligheid voor medicatie, de diameter van de coronairen, de diameter van de cerebrale vaten en uiteindelijk de (minimale) zuurstofafgifte in het brein.

Motiveer dan maar eens aan mij waarom je niet zou beademen en bovenstaande beschouwing als 'niet relevant' beschouwd.

[RAdeR]

Bijdrage van 024 aan deze discussie:

Mechanische compressie is niet superieur aan manuele thoraxcompressie. Indien de heen en weer pendelende lucht in de dode ruimte daadwerkelijk van een hogere O2 concentratie zou worden voorzien stelt het niet dat het significant anders zou zijn indien men manuele hartmassage zou toepassen.

De LINK trial http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1774037 toonde geen significant verschil aan tussen manuele en mechanische thoraxcompressie (4-uurs overleving OHCA (volwassenen)).

2014 Cochrane review http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24574099 toonde tevens aan dat mechanische thoraxcompressie niet geassocieerd kunnen worden met voordelen of nadelen.

Inzet van LUCAS/Autopulse is pragmatisme, prehospitaal heb je minder mensen nodig om effectief de reanimatiepoging te kunnen uitvoeren. Prehospitaal is er vaak onvoldoende ruimte voor een groter reanimatieteam.

Mechanische thoraxcompressie dient ook veiligheid van ambulanceverpleegkundige indien tijdens transport per ambulance de reanimatie voortgezet dient te worden.

Onderbrekingen van compressies zijn ongewenst, bij manuele thoraxcompressie moet men onderbreken om te defibrilleren. Onderbreken om te defibrilleren is niet nodig tijdens mechanische thoraxcompressie. Er zijn een aantal experimenten (met handschoenen) om "hands-on" te kunnen  defibrilleren tijdens manuele hartmassage, de testresultaten zijn tot op heden onbevredigend.

[Expert]

Wanneer ik kijk naar de continuïteit van de thoraxcompressie, het ritme, de diepte en vooral de uitwas van EtCO₂ tijdens mechanische compressie ben ik van mening dat deze wel degelijk superieur is aan de manuele techniek.

Ik ben het er wel volledig mee eens dat het op de overleving uiteindelijk niets uitmaakt.

Expert