Uit Inspectie Openbare Orde en Veiligheid
Inhoud pagina: Brand in de Kerkstraat in Veendam - Onderzoek naar het brandweeroptredenvoor het hele rapport
http://www.minbzk.nl/aspx/download.aspx?file=/contents/pages/105276/rapportveendambw.pdf4.2 ConclusiesOp basis van de feiten en gegevens gecombineerd met de analyse komen de inspecties tot
de volgende conclusies. De conclusies volgen daarbij de vragen zoals in onderzoeksdoelstelling
zijn geformuleerd.
• De Inspecties concluderen dat de huidige les- en leerstof brandweermensen onvoldoende
voorbereiden op de gevaren en omstandigheden zoals aanwezig bij dit incident.
• Het korps MPV voldoet aan de opleidingsnorm en oefennorm (Besluit brandweerpersoneel
en herziene Leidraad oefenen).
• Uit het onderzoek blijkt dat de getroffen brandweerlieden – rekening houdend met de
huidige maatstaven - in voldoende mate waren opgeleid en voorgelicht en beschikten
over de noodzakelijke kennis om hun specifieke taken veilig te kunnen uitvoeren.
• Uit het onderzoek blijkt dat beide getroffen brandweerlieden in voldoende mate voor de
uitoefening van hun specifieke taak waren geoefend. Conform de landelijk geldende
Brandweerrichtlijnen en – procedures.
• De Inspecties concluderen dat de systematiek van de Leidraad Inventarisatie veiligheidsaspecten
bij repressief optreden, ertoe heeft geleid dat in de “warme” RI&E van MPV geen
specifieke aandacht meer is gegeven aan maatregelen die de risico’s van instortingen
moeten beperken.
• Het is de Inspecties onduidelijk wat nu precies de lessen zijn die MPV hebben geleerd van
het ongeval bij de Koningkerk en lokaal, van het eerder beschreven, incident bij Carel
Windt. Beide incidenten zijn behandeld op oefenavonden maar hier is geen schriftelijke
rapportage van. Uit de interviews komt een beeld naar voren dat tijdens de oefenavonden
de hieruit te trekken leermomenten niet expliciet zijn benoemd.
49
• De procedure ‘K02, afzetlint bij gevaarlijke situaties’ is op zichzelf een goede procedure
die helpt om een gevaarlijk gebied te markeren waardoor het voor iedereen duidelijk is
waar men wel en niet veilig kan verblijven. De procedure is goed toepasbaar indien
gevaarlijke situaties van te voren kunnen worden herkend. Uit de interviews blijkt dat
niemand had verwacht dat de muur al zo snel zou instorten. De procedure is daarom, om
begrijpelijke redenen, niet toegepast.
• Tijdens de brandbestrijding is door de bevelvoerder van de tankautospuit snel
opgeschaald.
• In het begin is naar het oordeel van de Inspecties de juiste tactiek gevolgd. Eerst is
prioriteit gegeven aan de redding van omwonenden. Daarnaast is vrijwel meteen gekozen
voor een defensieve brandbestrijding waarbij het redden van de belendingen centraal
stond. Geen moment is overwogen om een binnenaanval toe te passen.
• In het begin van de inzet is bij een verkenning geconstateerd dat er een groot gat in het
dak is gebrand. Dit is op zich een aanwijzing dat de constructie van het gebouw is
verzwakt. Dit heeft echter niet geleid tot het besef dat de constructie het zou kunnen
begeven.
• Ondanks het feit dat is gekozen voor het scenario buitenaanval heeft brandweerpersoneel
zich toch dicht bij het pand begeven.
• De Inspecties zetten hun vraagtekens bij de meerwaarde van een straal door de paneeldeur.
De straal had geen ongehinderd toegang tot de brand kunnen hebben en zou
slechts dienen om de brand mogelijk te temperen, niet om een belending te
beschermen.
• De muur is ingestort zonder dat dit voor de betrokkenen is voorzien.
• De impact van de brokstukken was zodanig groot dat de door het slachtoffer, op een
juiste wijze, gedragen persoonlijke beschermingsmiddelen hem hier geen bescherming
tegen konden bieden.
• De Inspecties stellen vast op basis van dit onderzoek en eerdere onderzoeken
(Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel, Koningkerk) dat ondanks de aanwezigheid
van indicaties van instortingsgevaar fatale ongevallen zich blijven voordoen.
• Een soortgelijke ongeval kan zich, met de huidige stand van zaken met betrekking tot
lesstof, risicobewustzijn en risicomanagement bij de brandweer, opnieuw voordoen.
50
4.3 AanbevelingenVan een bevelvoerder kan en mag niet verwacht worden dat hij bij een incident, alle
(variabele) factoren die een instorting van een muur kunnen veroorzaken van buitenaf op
hun waarde kan schatten en zo een gefundeerde analyse kan maken over het risico van
instorting. Hij kan wel een inschatting maken van de taak die de brandweer op dat moment
heeft en aan de hand daarvan bepalen aan welk risico zijn mensen blootgesteld kunnen en
mogen worden.
Brandweermensen zijn gericht op het redden van mens en dier, het veiligstellen van grote
maatschappelijke belangen en het beperken van de schade bij brand. Het redden van
mensen rechtvaardigt het nemen van grotere risico’s dan bij de andere doelen. Op deze
situaties ziet ook de vrijstelling van bepaalde artikelen van de Arbeidsomstandighedenwet.
Dit geldt ook, zij het meer beperkt, voor het veiligstellen van grote maatschappelijke
belangen.
Daar waar het echter uitsluitend gaat om het beperken van de schade van een brand is geen
enkel valide argument meer aanwezig om dusdanige risico’s te nemen dat brandweermensen
ernstig gewond kunnen raken of zelfs overlijden bij de brandbestrijding. In die gevallen
dient de veiligheid van het optreden voorop te staan en niet, zoals in de hoofden van vele
brandweermensen, het bestrijden van de brand.
De denkrichting in deze situaties moet naar oordeel van de inspecties fundamenteel om.
Van “het bestrijden van een brand op een zo veilig mogelijke manier”
naar “primair veilig optreden en zien wat er dan nog aan brandbestrijding te doen is”.
Levensbedreigende risico’s dienen hierbij in alle omstandigheden vermeden te worden.
Lichtere risico’s kunnen onder voorwaarden worden geaccepteerd.
Dit betekent dat een bevelvoerder, in een situatie waarin het voor hem duidelijk is dat het
slechts om schadebeperking (aan het brandende pand of de belendingen) gaat, expliciet
kiest voor een defensieve strategie waarin geen risico genomen wordt en daarover direct en
dwingend communiceert met zijn manschappen.
De Inspecties bevelen het brandweerveld daarom aan:
1 De doctrine bij een buitenaanval fundamenteel te veranderen en primair te richten op
veilig optreden;
2 Ter ondersteuning daarvan de nodige maatregelen te nemen op het gebied van opleiden,
oefenen en bijscholen van brandweermensen;
3 Maatregelen om de effecten van instortingen te verkleinen (zoals het in acht nemen van
veiligheidsafstanden en het aangeven daarvan middels afzetlint) altijd op te nemen in het
plan van aanpak in een “warme” RI&E;
4 De systematiek van de “Leidraad Inventarisatie veiligheidsaspecten bij repressief
optreden” zodanig aan te passen dat daarin de risico’s verbonden aan instortingen, maar
ook aan die van explosie, flash over, vallende voorwerpen, inademing schadelijke
dampen of contact met chemicaliën, een prominentere plaats krijgen en daardoor de
expliciete aandacht krijgen die horen bij deze onverwachte gebeurtenissen in het
repressief optreden.
