Combinatie reddingsvest en drijfpak kan levensgevaarlijk zijn
Reddingsbrigade waarschuwt wereldwijd na dodelijke afloop werkbezoek
Reddingsbrigade Nederland heeft vandaag het onderzoeksrapport gepubliceerd naar het ongeval met dodelijke afloop dat op 28 augustus 2010 plaatsvond met een reddingsboot in Bloemendaal. Bij dat ongeval sloeg tijdens een werkbezoek van de gemeente de boot om, waarna raadslid Hans Pieterson om het leven kwam. Het rapport is in opdracht van Reddingsbrigade Nederland opgesteld door Broeksma Management BV en werd behalve aan de opdrachtgever ook aangeboden aan de Vrijwillige Bloemendaalse Reddingsbrigade en de burgemeester van Bloemendaal.
Internationale normen reddingsvesten en gebruiksinstructie schieten tekort
De belangrijkste conclusie in het rapport is dat internationale normering voor het gecombineerde gebruik van reddingsvesten en drijfpakken ernstig tekortschiet. Het blijkt dat zowel vesten als pakken aan de internationale normen kunnen voldoen, maar het gecombineerde gebruik levensgevaarlijk kan zijn indien een slachtoffer het bewustzijn verliest en voorover in het water komt te liggen. De officiële testmethode voor de certificering gaat uit van een slachtoffer dat bij bewustzijn is. Ook het zwemmen met deze combinatie moet veel nadrukkelijker worden afgeraden. Directeur Raymond van Mourik van Reddingsbrigade Nederland wil dat deze kennis internationaal leidt tot bijstelling van de normering en dat informatie over de risico’s van het gecombineerde gebruik voortaan expliciet en verplicht bij de reddingsvesten wordt vermeld. De combinatie van een reddingsvest en drijfpak wordt wereldwijd gebruikt bij tal van organisaties in de maritieme sector.
Omgang met nabestaande ver onder de maat
Uit het rapport blijkt verder dat de wijze waarop direct na het ongeval met de echtgenote van het slachtoffer is omgegaan, ver onder de maat is geweest. Zo is haar niet langs officiële weg verteld wat er precies met haar man is gebeurd en ook niet dat hij al was overleden toen zij door de politie naar de reddingspost werd gebracht. Pas tijdens de presentatie van dit onderzoek kreeg zij voor het eerst een uitgebreid beeld van de gebeurtenissen op die bewuste dag.
Reddingsbrigade Nederland gaat een interne richtlijn opstellen voor de opvang van en omgang met nabestaanden op een reddingspost. Het blijkt dat die opvang in de knel kan komen, als de brigade zelf betrokken is bij een ongeval en de hulpverlening en nazorg door elkaar gaan lopen. Ook kan dan eerder worden gesignaleerd als een nabestaande onvoldoende informatie krijgt van de hulpdiensten.
Onderzoek Openbaar Ministerie en Marine voldeed niet
Het onderzoek heeft ook aangetoond dat een groot aantal uitkomsten van het strafrechtelijk onderzoek van het Openbaar Ministerie onvolledig of onjuist blijken te zijn. Delen van dat onderzoek lekten in december uit in de pers en daarbij werd het beeld geschetst dat het onderhoud van vesten en pakken bij de reddingsbrigade Bloemendaal tekort zou hebben geschoten en het reddingsvest van de heer Pieterson verkeerd zou hebben gezeten. Uit origineel forensisch fotomateriaal van de KLPD in het evaluatierapport van Broeksma blijkt onomstotelijk dat dit laatste niet het geval is geweest. Het onderzoek dat de Marine op verzoek van het OM heeft gedaan naar de staat en werking van de gebruikte vesten en pakken is niet wetenschappelijk uitgevoerd, voldeed op onderdelen niet aan de vraagstelling, ging uit van verkeerde veronderstellingen en leverde conclusies op die onvoldoende waren onderbouwd of niet in de juiste context werden geplaatst. Het Marine-onderzoek gaf Reddingsbrigade Nederland echter wel aanleiding om in overleg met de fabrikant van het materiaal nader onafhankelijk onderzoek te laten doen naar gecombineerd gebruik van redvesten en drijfpakken bij een internationaal erkend maritiem testcentrum in Engeland.(Fleetwood) Dat leidde uiteindelijk tot de opmerkelijke conclusie op dat punt.
Volgens Broeksma was de reddingsbrigade goed voorbereid op dit soort vaartochten en zowel onderhoud als de afzonderlijke kwaliteit van vesten en pakken voldeed. Wel beveelt hij aan het onderhoud aan de reddingsvesten voortaan op gecertificeerde wijze te laten plaatsvinden.
Samenloop van factoren leidde tot dodelijke afloop
In het rapport is het ongeval minutieus gereconstrueerd. Het blijkt dat een groot aantal aspecten op die dag bij elkaar hebben geleid tot het ongeval en tot de dodelijke afloop ervan. Dat betreft onder meer de beslissing om te gaan varen, het van zijn plaats glijden in de boot door de heer Pieterson op een ongelukkige plek op het water bij een zandbank, een onverwachte golf, de combinatie van drijfpak en reddingsvest, het op eigen kracht naar de kant gaan zwemmen en het tijdelijk uit zicht raken bij de bemanning. Geen enkel aspect afzonderlijk kan worden aangewezen als uiteindelijke oorzaak van het overlijden van de heer Pieterson. Het is ook niet met zekerheid vast te stellen of de combinatie van het reddingsvest en drijfpak in dit geval fataal is geweest, maar wel dat het slachtoffer niet op zijn rug is gekanteld. De heer Pieterson is circa een tot twee minuten uit het zicht van de bemanning geweest toen hij op eigen kracht naar het strand ging zwemmen. Wat er in die tijd exact is gebeurd kon niet meer worden achterhaald. Wel is duidelijk geworden dat de mensen enkele tientallen meters voor en achter de heer Pieterson in het water en op het strand, geen hulpgeroep of hulpsignalen hebben waargenomen.
De reddingsbrigade moet volgens Broeksma in de toekomst kritischer kijken naar de omstandigheden waaronder een vaartocht kan plaatsvinden. Ook was de beslissing om naar het strand te gaan zwemmen na het omslaan van de boot niet de beste optie en had de bemanning zicht moeten houden op alle opvarenden in het water. Een positieve conclusie in het rapport is de wijze waarop de collega’s van de Zandvoortse Reddingsbrigade snel en adequaat bijstand hebben verleend en de uitstekende samenwerking tussen de beide brigades na het omslaan van de boot. Reddingsbrigade Nederland ziet dit als een ondersteuning voor haar plannen om reddingsbrigades in het hele land meer regionaal en uniform te gaan laten samenwerken.
Vrijwillige redders verwerken zware dreun
Reddingsbrigade Nederland en de Vrijwillige Bloemendaalse Reddingsbrigade onderschrijven de leerpunten, maar wijzen er ook op dat dezelfde bemanningsleden al vele jaren talloze reddingsacties met succes hebben uitgevoerd. ‘Het redden van mensen is hun missie en passie. Dan komt het extra hard aan als iemand die zo begaan was met ons werk tijdens een vaartocht met onze brigade zelf komt te overlijden’, aldus voorzitter Ruud Cloeck van de Vrijwillige Bloemendaalse Reddingsbrigade.
Bron: Reddingsbrigade Bloemendaal
