Nekkraag zonder fixatie

[Joffry Ambu-Vpk]

Ik ben ook voorstaander van complete immobilisatie bij nekklachten als gevolg van een ongeval, ook al loopt het slachtoffer bij wijze van spreken heen en weer te springen.

Ik ben van mening dat er bij spinal care geen verschil mag bestaan tussen theorie en praktijk.
Zoals Peter zegt, als je al besluit om aan spinal care te doen...doe het dan volledig en functioneel. En niet half.

Aan de andere kant kan ik me voorstellen dat nekkragen worden gebruikt als ondersteuning...zoals een mitella wordt gebruikt of een brede das. Dus niet met het doel van immobilisatie, maar puur voor de ondersteuning.

Er is wel degelijk een verschil tussen theorie en praktijk, gelukkig hoeft men niet meer elke verdachte van high impact ongeval standaard in een CKW-immobilisatie te verpakken, met wat gezond verstand en een aantal beproefde lichamelijk onderzoekstesten kan men snel nagaan of er sprake is van een (dreigend) CWK-probleem. Dit kan de ambuilanceverpleegkundige al ter plaatse uitvoeren en bij twijfel geldt natuurlijk dat er dan gewoon geimmobiliseerd moet worden. Wat meer nuances aanbrengen in de inidivduele benadering van een patient heeft wel degelijk effect gelukkig  

[Rescue]

ik ben benieuwd naar die methode, die buiten het ziekenhuis uitsluit of een slachtoffer geen wervelletsel heeft.. En dat een ambulanceverpleegkundige dit kan uitvoeren..

Of doe je een risico analyse ?

[SEH zustertje]

De richtlijn ziet er als volgt uit:

Een trauma-slachtoffer hoeft niet routinematig cervicaal geïmmobiliseerd te worden, als blijkt dat:

De persoon wakker en georiënteerd is,
De persoon geen tekenen van intoxicatie vertoont,
De persoon geen ander zeer pijnlijk letsel heeft dat de pijn van eventueel nekletsel kan maskeren, of aanzienlijk aangezichtsletsel,
De persoon niet klaagt over nekpijn,
De persoon geen neurologische afwijkingen heeft (sensore- of motore afwijkingen in de extremiteiten),
Er geen afwijkingen zijn of pijn is bij palpatie van de nek,
De persoon hoofd en nek in alle richtingen kan bewegen zonder pijn.
(Nb. Dit laatste punt moet ook altijd als laatste onderzocht worden!)

(volgens de TNCC)

[Rescue]

Hoe doe je dat dan als je beschadiging aan de ligamenten of tussenwervelschijven hebt, in het gunstige geval heeft iemand geen van de kenmerken en symptomen die je nu noemt maar kan tijdens de manipulatie van de patient wel een dislocatie onstaan, die er eerder niet was. maar kan 2 uur na het incident er toch klachten ontstaan door oedeemvorming..

Ik bedoel maar met een rontgenfoto kan je een wervelletsel of ruggemerg beschadiging niet ontdekken. En er hoeven in de eerste paar uren na het incident geen enkele klachten te zijn. en daarna wel.

Het vervelende is dat wervelletsels en ruggemerg letsels zich buiten het ziekenhuis niet laten uitsluiten.  in  Nederland worden 50% van de daadwerkelijke wervelletsels gemist door onze proffesionals en komen mensen zelfstandig naar het ziekenhuis om dat er toch een foto's gemaakt moet worden..

Het probleem is dat slechts 6% van de verdachte trauma's van verdacht een wervelletsel bevat..
Maar je moet je goed realiseren, dat wel dat checken met een rontgenfoto en niet met een CT of MRI scan.
Nederland heeft vrijveel whiplash patienten. en daarvan mag je veronderstellen dat een deel daarvan niet goed is onderzocht. Bij enkele gevallen bleken er achteraf toch ligamenten beschadiging te zijn, waardoor wervels zich toch iets verplaatsen. of blijkt het oedeemvorming te zijn of een kneusing van het ruggemerg te zijn, die eerst niet onderkend is.

verder zit de catch waarschijnlijk in het woordje routinematig. En cervicaal immobiliseren kan pas op een wervelplank en niet allleen met een nekkraag..

[SEH zustertje]

Peter, je schrijft dat je met een rontgen foto geen wervel letsel kan ontdekken, dat kan je wel!
Een CT of MRI geeft zelfs een veel betere diagnostisering zeker wat betreft de tussenwervelschijven (die zie je niet op een rontgen foto).

Als een tussenwervelschijf beschadigd is, bedreigd hij het
ruggemerg, dus dan zou je uitvalsverschijnselen hebben en dan wordt iemand geplankt. (denk hierbij aan de mensen met rugklachten die "een hernia" hebben)
zelfs met een nek hernia kun je een half jaar rond lopen(mijn vader is daarvan het voorbeeld)

Gelukkig betreft het de meeste mensen met nekklachten, myalgie. Door de kracht oprekking van de spieren, dus gewoon spierpijn.  Dit wordt ook niet meer gefixeerd in een zachte kraag (als behandeling) daar je de nek dan helemaal haast niet meer beweegd.

Ben benieuwd naar reacties van andere plegen!

[rick]

peter mijn eerste opmerking bij dit item riep bij jouw een negatieve reactie op. als ik de rest van je topics lees denk je hebt nog niet de essentie van die opmerking door. Natuurlijk is de door jouw beschreven methode het best dat weet ook iedereen op straat echt wel. de angel zit alleen in het feit dat je steeds maar overkomt, met feitjes en cijfertjes, als theoreticus die niet of nauwelijks op straat komt. Binnen de ambulancewereld is dat nu net waar de "straatmensen" langzaam aan een beetje allergisch voor worden. we krijgen van allerlei theorieen opgelegd die gewoon je werk onmogelijk maken. voorbeeld vooral midden op straat in een autowrak volledig steriel een infuus aanleggen en dergelijke. door deze mensen herkenbaar te plaatsen en vervolgens te gaan spreken over foute handelingen dreigt er een sfeer te ontstaan als op het ambulanceprikbord waar geen hond meer zijn naam durft te vermelden en dat is wat ik hier niet zou willen laten gebeuren.

Laat vooral duidelijk zijn dat dit geen persoonlijke aanval op jou is maar dat  ik alleen mijn opmerking probeer te verduidelijken.

[Joffry Ambu-Vpk]

Hierbij wat info uit het amerikaanse taalgebied omtrent uitsluitcriteria tbv CWK-immobilisatie. Voor het hele artikel kan je het txt bestand downloaden.

""In conclusion:
No assessment criteria are absolute, but one study of 34,069 patients concluded that the accuracy of its assessment criteria would result in less than one missed injury for every 4,000 patients. 11 Another found that its assessment criteria, used in the prehospital setting, resulted in a reduction of spinal immobilization by 33 to 37 percent." 12

Implementation of a spinal assessment protocol requires careful consideration by the medical community of the EMS jurisdiction. Once a protocol is established, it must be followed with detailed training and ongoing quality assurance to make sure it's effective. In the end, such a tool empowers providers to use a proven assessment in determining who needs immobilization and in safely eliminating those who do not.

  

*MVC applies to crashes of all motorized vehicles: e.g. automobile, motorcycle, snowmobile, etc.
** Clearance of the spine requires the patient to be calm, cooperative, sober, and alert.
***Distracting injury includes any injury that produces clinically apparent pain that might distract the patient from the pain of a spine injury - pain would include medical as well as traumatic etiologies of pain.

This protocol may be used by MEMS licensees, at the AA level or above, who have successfully completed the MEMS Spine Injury Management Course.
 

 

References

•  Domeier, R.M., " Indications for Prehospital Spinal Immobilization ," National Association of EMS Physicians (NAEMSP) Standards and Practice Committee Position Paper

•  Hoffman, J.R., Mower, W.R., Wolfson. A.B., Todd. K.H., Zucker, M.I., " Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. NEXUS Group. " New England Journal of Medicine , 2000 July 13; 343 (2): 94-9

•  Note: These criteria are represented in various studies referenced in the article. While they are not specifically modeled after the proposed 2002 revision of the Maine EMS standard, they are very similar. The term "reliable," as noted later in the article, is a term coined by Dr. Peter Goth.

•  Patton, J.H., Kralovich, K.A., Cuschieri, J., Gasperri, M.; " Clearing the cervical spine in victims of blunt assault to the head and neck: what is necessary? " Am. Surg ., 2000 Apr; 66(4):326-30; discussion 330-1

•  Burton , J., "Spinal Assessment Protocol, Maine EMS , 2002," Augusta , ME

•  Goth, P., "Spine Injury; Clinical Criteria for Assessment and Management," 1994, Bristol , ME

•  Goth, P., "Spine Injury; Clinical Criteria for Assessment and Management," 1994, Bristol , ME

• Goth, P., "Spine Injury; Clinical Criteria for Assessment and Management," 1994, Bristol , ME

•  Domeier, R.M., " Indications for Prehospital Spinal Immobilization ," National Association of EMS Physicians (NAEMSP) Standards and Practice Committee Position Paper

•  Viccellio, P., Simon, H., Pressman, B.D., Shah, M.N., Mower, W.R., Hoffman, J.R., NEXUS Group, " A prospective multicenter study of cervical spine injury in children ," Pediatrics 2001 Aug; 108(2): E20

•  Hoffman, J.R., Mower, W.R., Wolfson, A.B., Todd, K.H., Zucker, M.I., " Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. NEXUS Group ," New England Journal of Medicine , 2000 July 13; 343 (2): 94-9

•  Muhr, M.D., Seabrook, D.L., Wittwer, L.K., " Paramedic use of a spinal injury clearance algorithm reduces spinal immobilization in the out-of-hospital setting ," Prehospital Emergency Care , 1999 Jan-Mar; 3(1): 1-6

[SEH zustertje]

Als je dus daadwerkelijk alles plankt
dan moet dus ook iedere patiënt door de CT of MRI.

want als je het één wilt doen moet ook het andere goed, toch?
Ik denk dat in eerste instantie de ziektekostenpremies ook gelijk omhoog kunnen
theoretisch gezien.

de praktijk en dat is waar wij mee te maken hebben is toch echt anders

[Rescue]

Als je dus daadwerkelijk alles plankt
dan moet dus ook iedere patiënt door de CT of MRI.

want als je het één wilt doen moet ook het andere goed, toch?
Ik denk dat in eerste instantie de ziektekostenpremies ook gelijk omhoog kunnen
theoretisch gezien.

de praktijk en dat is waar wij mee te maken hebben is toch echt anders

Of de kosten van CT of MRI gaan per patient omlaag.. , 't is maar net hoe je rekend.

Maar je hebt gelijk, als je het ene doet, moet je het andere eigenlijk ook goed doen..  Is dat onrealistisch ? niet echt.. alleen ik denk dat je in het ziekenhuis meer informatie kan verzamelen om een verantwoorde risico inschatting doen dan buiten het ziekenhuis. En je bent al een tijdje verder.. dus oedeemvorming zal al optreden, adrenaline peil in het slachtoffer is verminderd, dus zal minder camoufleren.

Maar ook dat blijft een risico-inschatting..
lees anders :
http://www.rescuetraining.nl/pdf/Spine09-18.pdf

[Rescue]

peter mijn eerste opmerking bij dit item riep bij jouw een negatieve reactie op. als ik de rest van je topics lees denk je hebt nog niet de essentie van die opmerking door. Natuurlijk is de door jouw beschreven methode het best dat weet ook iedereen op straat echt wel. de angel zit alleen in het feit dat je steeds maar overkomt, met feitjes en cijfertjes, als theoreticus die niet of nauwelijks op straat komt. Binnen de ambulancewereld is dat nu net waar de "straatmensen" langzaam aan een beetje allergisch voor worden. we krijgen van allerlei theorieen opgelegd die gewoon je werk onmogelijk maken. voorbeeld vooral midden op straat in een autowrak volledig steriel een infuus aanleggen en dergelijke. door deze mensen herkenbaar te plaatsen en vervolgens te gaan spreken over foute handelingen dreigt er een sfeer te ontstaan als op het ambulanceprikbord waar geen hond meer zijn naam durft te vermelden en dat is wat ik hier niet zou willen laten gebeuren.

Laat vooral duidelijk zijn dat dit geen persoonlijke aanval op jou is maar dat  ik alleen mijn opmerking probeer te verduidelijken.

Ik ben het met je eens, dat een onherkenbaar fotos veel beter zouden zijn. En dat het nooit mijn intentie is om iemand te betichten van fouten. En ik zou juist discussie willen aanmoedigen, in plaats het effect te krijgen dat mensen bang zijn om er op te reageren.. Ik wil juist mensen aanmoedigen om van elkaar te leren..

Om ook even inhoudelijk te reageren :
Ik denk dat je gelijk hebt als je zegt ik wil m'n werk goed kunnen blijven doen. Maar als je af en toe niet met een helicopterview naar je werk kijkt, kan je zien waardoor het makkelijker kan..
Technisch denk ik, dat spinal care, nog eenvoudiger kan als je de essentie de basics begrijpt en dat je dan sneller en effectiever kan werken.
Natuurlijk ik zie juist dat er soms spelregels zijn voor ambulancepersoneel die in veel situaties niet opgaan. Jouw voorbeeld is er 1 van.

Ik roep dat niet alleen van achter me bureau, maar ik heb naast gericht onderzoek, en gerichte opleidingen ook flink wat praktijk ervaring en ook ben ik als opleider in verschillende situaties betrokken met oefeningen en scenarios in heel veel verschillende rescue situaties, naast de bekende auto-ongevallen, ook op bouwstellingen, of op schepen of in hoogte redding, of conviened spacing..

En mijn ervaring is ook bij de doelgroepen ambulance verpleegkundigen, breng het terug nog naar de essentie en dan weten ze nog beter te improviseren.
En de ervaring cursisten is dat ze daarna nog effectiever en sneller kunnen inschatten of ze een rapid extraction en immobilisation doen of dat ze alle tijd nemen..

Maar Rick, ik nodig je uit om een keer een herhalingstraining te komen doen, wedden dat ik je overtuig.

En improviseren moeten wel altijd ook in de praktijk.. En zelf het placebo effect van een nekkraag is wat mij toegestaan.. met die motivatie natuurlijk..

Ik zet het graag wat scherp in deze discussie. om de discussie ook te echt voeren..