Q-koorts: Hoe boerenbelangen het lang wonnen van volksgezondheid ----- tweede helft van het artikelHet beleid ten aanzien van zwangeren blijft ongewijzigd. Zwangere vrouwen met Q-koorts worden volgens het geldende protocol behandeld. Zwangeren zonder symptomen van Q-koorts worden niet gescreend. Een werkgroep van experts gaat op korte termijn voorstellen uitwerken om vrouwen die een miskraam hebben gekregen of een vroeggeboorte te onderzoeken op Q-koorts. Zwangere vrouwen die Brabant bezoeken en nadien een miskraam krijgen worden zo 'gemist', stelt VNG-directeur Sandra Korthuis. Roel Coutinho bevestigt dat: "Medisch gezien is er echter geen noodzaak om dit in heel Nederland te doen. Dit zou onnodige onrust onder zwangeren veroorzaken en een onnodig grote inspanning van de zorginstellingen vergen." In hetzelfde BAO trapt het ministerie van LNV een paar keer nadrukkelijk op de rem. Bijvoorbeeld als het gaat om maatregelen die het verwaaien van de bacteriën uit de open stallen moeten tegengaan. Het OMT wil dat er op korte termijn onderzoek wordt gedaan naar dergelijke maatregelen. Annemie Burger, DG (Directeur Generaal) bij het ministerie van LNV, vindt dat geen goed idee. "DG Burger benadrukt de forse veterinaire maatregelen die reeds zijn afgekondigd, zonder dat een causaal verband tussen geitenhouderij en humane besmettingen is aangetoond. DG Burger pleit ervoor om niet meer maatregelen af te kondigen zonder voldoende onderbouwing."
Vier maanden eerder, bij het BAO van 14 januari, waren een paar kaartjes verspreid: één met daarop de bedrijven waarop Q-koorts heerst (pdf) en een tweede met daarop de plek waar de menselijke Q-koorts patiënten wonen (pdf). Twee kaartjes die erg op elkaar lijken. Enigszins bedeesd komt het OMT in zijn 46ste advies met een voorstel voor nog een onderzoek: "In het buitenland bestaan er normen voor een minimale afstand tussen veebedrijven en woongebieden. Het OMT beveelt aan om te onderzoeken in hoeverre deze normen toepasbaar zijn in de Nederlandse situatie." Coutinho licht in de vergadering het advies toe: er gaat onherroepelijk discussie ontstaan in de media welke maatregelen verder nog genomen kunnen worden. En het CIb verwacht ook "toenemende druk van Nederlandse artsen om de discussie over (het beperken van) intensieve veehouderij te stimuleren." Ook Laurent de Vries, directeur van GGD Nederland, wil de blik over de grens richten. Hij adviseert "nu vast te kijken naar de gehanteerde normen voor de afstand tussen veehouderij en woongebieden in het buitenland."
Annemie Burger is het eens met Coutinho dat de discussie over intensieve veehouderij er gaat komen. Ze voelt niets voor maatregelen zolang er geen causaal verband is vastgesteld tussen de intensieve veehouderij en humane Q-koorts besmettingen. Ze wil wachten op de uitkomst van diverse onderzoeken die lopen. En ze hoopt op een gunstig effect van de in 2009 verplichte vaccinatie van geiten en schapen in het besmette gebied.
Coutinho repliceert dat het ministerie van LNV er goed aan zou doen "zich voor te bereiden op het scenario dat het vaccin niet werkt". Burger voorziet nog een mogelijkheid: het vaccin werkt wel, maar het aantal menselijke besmettingen neemt niet af omdat de bacterie al op ruime schaal in het milieu voorkomt. "DG Burger geeft aan dat dan niet alleen LNV zich geconfronteerd ziet met een groot probleem, maar alle betrokken partijen."
Het BAO doet geen voorstellen om op korte termijn aanvullende maatregelen te treffen. Het ministerie van LNV wint deze slag.
Het 46ste OMT-advies (pdf) bevat een eigenaardige passage over communicatie. Daarin staat onder meer dat "de deskundigen geen andere maatregelen zien die tot een beperking van het aantal ziektegevallen bij de mens zullen leiden." Eerder had het OMT in hetzelfde advies gesignaleerd dat er maatregelen mogelijk zijn om verwaaiing van de bacterie uit de stallen tegen te gaan. En voorgesteld om te onderzoeken of er een minimale afstand moet worden ingesteld tussen veebedrijven en woonkernen. En dat was toch niet, mogen we aannemen, omdat daar geen effect van wordt verwacht op het aantal menselijke gevallen van Q-koorts.
De voorlichtingsstrategie blijft het BAO bezighouden. In dat verband pleit DG Burger van het ministerie van LNV "voor een continue samenwerking tussen VWS en LNV. De media spreken over 'explosieve uitbraak' en blijven verwijzen naar de geitenhouderij." Of de verbazing daarover echt is of gespeeld vertelt het vergaderverslag niet. Burgemeester Frans Ronnes van de gemeente Haaren, tevens voorzitter van de GGD Hart voor Brabant en Jos van de Sande, het hoofd infectieziektebestrijding van die GGD, vertellen dat de bevolking in hun regio "bezorgd, maar laconiek is". "Echter, dit jaar is in 27 van de 29 gemeenten van de GGD Hart voor Brabant Q-Koorts (versus 14 vorig jaar). Hierdoor loopt mogelijk de druk (en dus de noodzaak tot adequate voorlichting) weer op."
Op 24 juli 2009 – of op 21 juli, beide data worden vermeld – beantwoordt Roel Coutinho een aantal vragen in een brief aan Paul Huijts, de nieuwe DG Volksgezondheid op het ministerie van VWS en zijn collega Annemie Burger van het ministerie van LNV Link: de brief (pdf) met bijlage (pdf). Coutinho bevestigt voor de zoveelste keer dat er toch echt een verband bestaat tussen grote melkgeitenbedrijven waar Q-koorts heerst en Q-koortspatiënten in de (directe) omgeving van die bedrijven. "Bij de betrokken deskundigen bestaat geen twijfel over het hypothetische model dat grootschalige geitenhouderijen gezien moeten worden als de primaire bron van de Q-koortsproblematiek in Nederland."
"Het cluster patiënten in de stad Helmond link detailkaart Helmond met besmettingen te vinden via volgende link, pagina 11 van de presentatie kan epidemiologisch (in tijd en plaats) duidelijk in verband worden gebracht met Q-koorts op een groot melkgeitenbedrijf. Hoe dichter men bij het bedrijf woont, des te hoger het percentage zieken."
Verderop in zijn brief brengt Coutinho andermaal ter sprake dat de intensieve veehouderijen te dicht bij woonkernen liggen. "Daarom dient overwogen te worden om een minimale afstand vast te stellen tussen grootschalige melkgeitenhouderijen met bepaalde bedrijfskenmerken en woonkernen."
Op meer plekken zijn vergelijkbare verbanden gelegd tussen besmette bedrijven en Q-koortspatiënten. Onderzoek om onomstotelijk vast te stellen dat mensen ziek worden van de besmette geitenhouderijen gaat door. Daartoe worden de genomen van de verschillende bacteriënstammen vergeleken. Genomen bevatten de gehele genetische informatie van een organisme.
Coutinho adviseert in zijn brief om de meldingsplicht aan te passen. Het gehanteerde criterium – meer dan vijf procent van de drachtige dieren een miskraam binnen dertig dagen – werkt niet. Er zijn veel te veel besmette bedrijven die daardoor niet meldingsplichtig zijn en dus ook geen maatregelen hoeven te nemen. Feitelijk heeft de ziekte er min of meer vrij spel door. "Ik adviseer daarom om het meldingscriterium te wijzigen naar een criterium waarbij de aanwezigheid van C. burnetti bij de dieren centraal staat." Dat zou moeten gebeuren via een tankmelkonderzoek. Aan het eind van zijn brief blikt Coutinho vooruit. "Als in 2010 het aantal Q-koortsgevallen bij de mens niet duidelijk daalt, moet geconstateerd worden dat de getroffen maatregelen en de vaccinatie onvoldoende effect hebben gehad." "Op basis van de nu beschikbare gegevens én de literatuur zijn in Nederland melkgeitenbedrijven de bron van de Q-koortsinfecties bij de mens. Hoe dichter men bij een bedrijf woont, hoe hoger het risico is om Q-koorts op te lopen." "Op grond daarvan kan het in 2010 noodzakelijk zijn melkgeitenbedrijven, die zich bevinden binnen de nabijheid van woonkernen, te verplaatsen of te sluiten. (…) Ik adviseer u met deze ingrijpende strategie (verplaatsing c.q. sluiting van melkgeitenbedrijven) nu al rekening te houden."
Op 28 augustus sturen de ministers Verburg en Klink dan een brief (pdf) naar de Kamer Link. Coutinho is er niet helemaal in geslaagd om de ernst van de situatie over te brengen. "Wij vinden het op dit moment niet proportioneel om drastische maatregelen zoals het verplaatsen of sluiten van stallen nader uit te werken. De effecten van het sluiten en/of verplaatsen van stallen zijn niet bekend. Daarbij moet ook worden bedacht dat de bacterie mogelijk al wijdverspreid in het milieu aanwezig is, lang overleeft en over nog onbekende afstanden verwaait."
Maar de toon van de brief van de minister is anders. Het besef is doorgedrongen dat er ingegrepen moet worden. Dat blijkt uit de genomen maatregelen. Er komt een tankmelkonderzoek om vast te stellen welke bedrijven besmet zijn, er mogen geen dieren meer vervoerd worden vanaf besmette bedrijven, de vaccinatie wordt verplicht op alle bedrijven met meer dan 50 geiten of schapen en op bedrijven met een publieksfunctie. In een brief aan de Kamer van 26 september gaat minister Verburg van LNV verder in op de genomen maatregelen. Op 1 oktober gaat de verplichting in om aan het tankmelkonderzoek mee te doen.
De vaccins voor 2010 komen grotendeels te laat. In november 2009 worden 100.000 doses geleverd. De overige 1,4 miljoen komen pas in 2010, ruim na het dekseizoen. De effecten van de verplichte vaccinatie in heel Nederland zullen daardoor pas in 2011 merkbaar kunnen worden.
NOVA
Op 30 oktober meldt NOVA dat uit het tankmelkonderzoek is gebleken dat 80 bedrijven met Q-koorts besmet zijn. Tot dan waren er officieel maar vier besmette bedrijven bijgekomen in 2009. Bovendien blijkt uit de uitzending dat het ministerie van LNV al lang weet dat er tientallen bedrijven meer besmet zijn dan die vier. De 41 bedrijven waar het om gaat zijn niet als besmet aangemerkt omdat ze niet aan het criterium voor de meldingsplicht voldeden. De bacteriën die Q-koorts veroorzaken hebben zich van die bedrijven ongehinderd kunnen verplaatsen. Door verwaaiing maar ook omdat het vervoer van besmette dieren naar niet-besmette berijven is doorgegaan. Roel Coutinho maakt in de uitzending bekend dat de ministers van VWS en LNV het deskundigenoverleg van mensen uit de humane en de veterinaire sector intussen hebben gevraagd de meest verregaande maatregelen te onderzoeken. Daarbij gaat het om verplaatsing of sluiting van bedrijven, om ingrijpende bouwkundige aanpassingen aan de stallen én om ruiming van met Q-koorts besmette bedrijven.
De uitzending van NOVA leidt tot een reeks Kamervragen die minister Verburg op 3 november 2009 in een brief aan de Tweede Kamer beantwoordt. In die kamerbrief schetst de minister zeven scenario's waaraan het deskundigenoverleg werkt. "Het verplaatsen van melkgeiten- en melkschapenbedrijven uit woonkernen" en "het doden van alle melkgeiten en melkschapen op en ontsmetten van besmette melkgeiten en schapenbedrijven" zijn de meest ingrijpende.
Strategie 5a
Een maand later, op 4 december 2009, krijgt Directeur Generaal Volksgezondheid van het ministerie van LNV Annemie Burger het langverwachte advies van het deskundigenoverleg Q-koorts. Alle zeven scenario's worden in het stuk getoetst op hun verwachte effecten. Het deskundigenoverleg komt met een helder advies aan minister Verburg: ruim de drachtige geiten op besmette bedrijven. Verder adviseren de deskundigen onder meer om een dekverbod af te kondigen. Voor 2010 zal zo'n maatregel nauwelijks effect hebben, omdat de meeste geiten al gedekt zijn. Maar voor 2011 wordt de uitscheiding van Q-koorts-bacteriën er goeddeels door voorkomen.
Op maandag 7 december komen de deskundigen bijeen in Den Haag, op het Landbouw Economisch Instituut. Daags ervoor kwam het tv-programma Zembla met een uitzending over de Q-koorts. Daarin spraken artsen uit Brabant van "een onderschatte epidemie" en eisten veel strengere maatregelen. Na afloop zijn de lippen van deelnemers aan het overleg verzegeld. De kaart met de besmette bedrijven erop wordt nog niet gepubliceerd.
De volgende dag lekt de kaart (Overzicht besmettingen Q-koorts) uit via de site van het Agrarisch Dagblad. De Voedsel- en Warenautoriteit had gemist dat de publicatie was uitgesteld door de ministers en de kaart op de VWA-site gezet. Twee dagen later nemen de ministers Verburg en Klink een besluit waarover tot op het allerlaatste moment wordt gestreden. Als de ministers hun besluit presenteren in Nieuwspoort wordt er nog gesleuteld aan de tekst ervan.
De omslag is compleet. Het ministerie van LNV staakt haar verzet tegen ingrijpende maatregelen. De volksgezondheidsbelangen krijgen alsnog de overhand. Alle drachtige geiten op besmette bedrijven gaan geruimd worden, kondigen de ministers aan. Wel vragen ze nog aanvullend advies van de deskundigen om te zien of de niet-besmette drachtige dieren op besmette bedrijven gespaard kunnen worden. Om dat onderscheid te maken zouden de dieren individueel getest moeten worden. De niet-besmette, niet-drachtige dieren op besmette bedrijven zouden wellicht gevaccineerd kunnen worden. Ook daarover willen de ministers een aanvullend advies. Alle andere adviezen van het deskundigenoverleg – zoals het uitwerken van een dekverbod op besmette bedrijven - worden onverkort overgenomen.
Al op 10 december komt het aanvullende advies van het deskundigenoverleg (Q-koorts (Kamerbrief, 16 december 2009). Dat houdt vast aan het ook ruimen van de niet-besmette drachtige geiten. Om extra risico's te vermijden.
Niet-drachtige dieren, besmet en onbesmet, op gevaccineerde bedrijven hoeven niet geruimd te worden. En het tankmelkonderzoek moet in de lammerperiode – de eerste helft van 2010 – elke twee weken gedaan worden.
Op 16 december komen de ministers Verburg en Klink met een nieuwe brief aan de Kamer. Met de definitieve plannen. Er wordt op besmette bedrijven geen onderscheid gemaakt tussen besmette en niet-besmette dieren. Dat is te tijdrovend. En het risico dat de tests niet helemaal betrouwbaar zijn is te groot.
"De Voedsel- en Waren Autoriteit (VWA) begint maandag 21 december met het ruimen van drachtige dieren op besmette bedrijven." De dieren worden op de bedrijven gedood en in vrachtwagens afgevoerd voor destructie. Vervoer van besmette, drachtige dieren naar het slachthuis levert onaanvaardbare gezondheidsrisico's op. Voor de betrokken veehouders is de gang van zaken dramatisch. Een deel van de intensieve geitenhouders was bovendien in een vorig leven varkenshouder en heeft in 1997 de ruimingen wegens de varkenspest meegemaakt.
Het is de vraag of het zo ver had moeten komen. Eerder ingrijpen, zo blijkt uit alle stukken, had verspreiding van de Q-koorts epidemie kunnen helpen voorkomen. Zachte heelmeesters maken stinkende wonden en uiteindelijk restte er geen andere oplossing dan het doden van ruim veertigduizend geiten en hun ongeboren geitenlammetjes.
Er staan veel links in dit artikel. Die zijn alle "actief" op http://nos.nl/artikel/129689-qkoorts-hoe-boerenbelangen-het-lang-wonnen-van-volksgezondheid.html
