Opdracht huisarts volgen of niet?

[EM physician]

Hoe het exact zit wet ik niet, maar iedere huisarts draait diensten. Oudere huisartsen draaien doorgaans minder diensten of verkopen de diensten. Jonge huisartsen zijn soms niet gevestigd in een praktijk en draaien veel diensten. Het is wel zo dat tijdens de visites op de HAP meer pathologie gezien wordt dan in de praktijkuren. Er zijn nl simpelweg meer patienten in een verzorgingsgebied van de HAP, dan in de praktijk van een enkele huisarts.

[CM]

Wel apart dat de meningen van ambulanceverpleegkundigen doorgaans verschillen met de huisartschauffeurs op dit forum. Ik ben namelijk van mening dat de huisartsen in de avond-, nacht- en weekenddiensten over het algemeen goed functioneren in en acute situatie. Ik hecht net zo veel waarde aan mijn bovengestelde mening als aan meningen dat 'de meeste huisartsen niet functioneren in spoedeisende situaties. Wel raar dat mijn mening die is gefundeerd op een jarenlange ervaring op de HAP 180 graden anders is dan de mening van ambulancemedewerkers. Ben in ieder geval benieuwd waar de crux zit.

Groet

Maar hoe definieer je "goed functioneren"? Ik wil niet generaliseren maar er is wel verschil (ook bij ons, toegegeven). Sociale vaardigheden zijn ontzettend belangrijk voor een huisarts maar in een acute situatie kun je daar niet telkens op terugvallen. Dan moet je over daadkracht beschikken en snel handelen. Ik noem een voorbeeld: iemand met POB, hoeveel van jullie artsen prikken eerst een naald en dan pas de nitro geven? Ik maak dat maar zelden mee...

Nogmaals, we zijn niet hier om een "hetze" tegen huisartsen te beginnen, wij zeggen alleen dat de keuzes die gemaakt worden in de acute situatie niet altijd even handig zijn. Soms kan te veel kennis je in de weg zitten.....

CM

[EM physician]

Dit zouden huisarten moeten doen in juiste volgorde volgens NHG standaarden:

Medicamenteuze behandeling
ACS met klachten in rust

1. Is een ACS met klachten in rust waarschijnlijk, bel dan direct een ambulance met A1-indicatie en ga zelf ook naar de patiënt.
2. Geef bij pijn een snelwerkend nitraat sublinguaal, nitroglycerinespray of isosorbidedinitraat 5 mg tablet. Herhaal dit bij aanhoudende pijn na 5 en 10 minuten. Contra-indicaties zijn een systolische bloeddruk <90 mmHg in combinatie met een hartfrequentie <50 slagen per minuut.
3. Breng zo mogelijk een waaknaald in; spuit de waaknaald door met 2 cc NaCl 0,9%.
Geef bij pijn en onvoldoende reactie op nitraten zo nodig morfine 5-10 mg, langzaam intraveneus, of fentanyl 50 µg.
4. Geef acetylsalicylzuur in een oplaaddosis van minimaal 160 mg (en ten hoogste 320 mg) per os (bijvoorbeeld 2 tabletten van 80 mg) aan patiënten die nog geen acetylsalicylzuur gebruiken (ook degenen die cumarinederivaten gebruiken).
5. Geef 0,5 mg atropine intraveneus bij bradycardie (hartfrequentie <50 slagen per minuut) met hemodynamische gevolgen.
6. Geef, indien beschikbaar, zuurstof, in het bijzonder bij dyspnoe en/of cyanose.

[vesalius]

Maar hoe definieer je "goed functioneren"? Ik wil niet generaliseren maar er is wel verschil (ook bij ons, toegegeven). Sociale vaardigheden zijn ontzettend belangrijk voor een huisarts maar in een acute situatie kun je daar niet telkens op terugvallen. Dan moet je over daadkracht beschikken en snel handelen. Ik noem een voorbeeld: iemand met POB, hoeveel van jullie artsen prikken eerst een naald en dan pas de nitro geven? Ik maak dat maar zelden mee...

Nogmaals, we zijn niet hier om een "hetze" tegen huisartsen te beginnen, wij zeggen alleen dat de keuzes die gemaakt worden in de acute situatie niet altijd even handig zijn. Soms kan te veel kennis je in de weg zitten.....

CM

Ik zie dat HapAmbu mij voor is, voor huisartsen is de juiste volgorde volgens de Standaard eerst nitro en dan pas een naald. Instructies aan de patiënt zijn overigens ook dat ze nitro zelf mogen nemen bij klachten zonder dat ze eerst een naald moeten inbrengen. Sterker nog ze hoeven niet eens hun RR te meten

Niet alleen jullie hebben Standaarden, verdiep je eens in andermans protocollen voordat je ze veroordeelt.

[CM]

Ik zie dat HapAmbu mij voor is, voor huisartsen is de juiste volgorde volgens de Standaard eerst nitro en dan pas een naald. Instructies aan de patiënt zijn overigens ook dat ze nitro zelf mogen nemen bij klachten zonder dat ze eerst een naald moeten inbrengen. Sterker nog ze hoeven niet eens hun RR te meten

Niet alleen jullie hebben Standaarden, verdiep je eens in andermans protocollen voordat je ze veroordeelt.

Dat het er staat wil nog niet zeggen dat het goed is, toch? De patiënt sprayt doorgaans nog voordat de HA wordt gebeld. Als de klachten aanhouden dan komt pas de HA in beeld. Dus, er is meer aan de hand dan alleen stabiele AP klachten. Daarom is het toch verstandig om het wel te doen, zeker als je niet zeker bent van de onderliggende pathologie.

Oh, en nu dat we het er toch over hebben, dat van de zuurstof klopt ook niet. Het moet op geleide van de spo2, omdat we nu weten dat de door zuurstof geproduceerde vrije radicalen leiden tot een vergroting van de ischamie bij myocard infarct....

CM

[Wout]

Als ik het zo lees is het niet een gebrek aan kunde van de huisarts, maar een gebrek aan kennisuitwisseling tussen huisartsen, ziekenhuizen en ambuzorg en daardoor verschillende protocollen.

[CM]

Als ik het zo lees is het niet een gebrek aan kunde van de huisarts, maar een gebrek aan kennisuitwisseling tussen huisartsen, ziekenhuizen en ambuzorg en daardoor verschillende protocollen.

Je slaat de spijker op zijn kop!

Niet iedereen is even bedreven in de acute zorg. Dat geeft ook niet, daar hebben we scholingsmogelijkheden voor (zie mijn eerder bericht over ABC trainingen). Maar deze moeten ook worden benut. Oh, en voordat iemand nog gaat roepen dat het ook andersom werkt, mee eens! Daarom heb ik meegereden met de huisartsendienst.

CM

[EM physician]

Tsja,

De NHG standaarden zijn geevalueerd met wetenschappelijk bewijs. De protocollen van de ambulance ook. De reden dat de huisarts eerst nitro geeft in plaats van een waaknaald zal best her-evalueerd kunnen worden. Maar ik vind het overdreven om meteen al te concluderen 'Niet iedereen is bedreven in acute zorg.'
Zoals Versalius zegt lijkt het mij nuttiger te verdiepen in de standaarden van de huisarts. Link naar desbetreffend protocol, (waarbij vooral gelet moet worden met oog op deze discussie, is de manier waarop dit protocol tot stand is gekomen (te lezen op de NHG site) en de samenwerking tussen HA en ambu:
http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/Samenvattingskaartje-NHGStandaard/M80_svk.htm

Meteen het antwoord voor de topicstarter:
´De ambulanceverpleegkundigen nemen bij aankomst de regie over. Zij zijn verantwoordelijk voor triage voor PCI of prehospitale trombolyse op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek én ECG (indien verricht), en voor het starten van prehospitale trombolyse, tenzij regionaal anders is afgesproken.´


En CM heeft m.i. sowieso gelijk over ABC trainingen: Dit zou iedere arts moeten beheersen die in situaties verzeild kunnen raken met ABC instabiele patienten.

[CM]

Jij zei:

'Niet iedereen is bedreven in acute zorg.'

Ik zei:

Niet iedereen is even bedreven in de acute zorg

Zie je het verschil? Dat kleine woord is toch wel heel erg belangrijk geweest voor de nuancering.

Ik heb de link geopend. Wat mij opvalt meteen: het is een standaard uit 2003. Nieuwe inzichten in de acute zorg maken het noodzakelijk dat deze standaarden met enige regelmaat onder de loep worden genomen. 8 jaar geleden voor het laatste lijkt mij nogal lang.

Verder ben ik het wel eens dat het in de meeste gevallen in goed overleg gaat.

CM

[vesalius]

Dat het er staat wil nog niet zeggen dat het goed is, toch? De patiënt sprayt doorgaans nog voordat de HA wordt gebeld. Als de klachten aanhouden dan komt pas de HA in beeld. Dus, er is meer aan de hand dan alleen stabiele AP klachten. Daarom is het toch verstandig om het wel te doen, zeker als je niet zeker bent van de onderliggende pathologie.

Oh, en nu dat we het er toch over hebben, dat van de zuurstof klopt ook niet. Het moet op geleide van de spo2, omdat we nu weten dat de door zuurstof geproduceerde vrije radicalen leiden tot een vergroting van de ischamie bij myocard infarct....

CM

Ben het met je eens dat het in bepaalde situaties zeker verstandig is, echter kan je het een huisarts niet kwalijk nemen als hij/zij het doet volgens het geldende protocol.

Probleem is dat een huisarts een veel breder terrein bestrijkt dan alleen de acute zorg en je dus ook logischerwijs niet kan verwachten dat je op alle terreinen bij bent met de meest actuele inzichten. Daarvoor zijn de Standaarden ontwikkeld zodat voor vele terreinen samenvattingen beschikbaar zijn geschreven door werkgroepen waarin in ieder geval meer dan gemiddelde kennis van het onderwerp aanwezig is.

Ik heb de link geopend. Wat mij opvalt meteen: het is een standaard uit 2003. Nieuwe inzichten in de acute zorg maken het noodzakelijk dat deze standaarden met enige regelmaat onder de loep worden genomen. 8 jaar geleden voor het laatste lijkt mij nogal lang.

Verder ben ik het wel eens dat het in de meeste gevallen in goed overleg gaat.

Inderdaad is 2003 een tijd geleden, vandaar dat deze standaard op dit moment ook in herziening is en er dus binnen afzienbare tijd een nieuwe versie zal verschijnen. Ik ben er niet bij betrokken maar het beleid van de NHG is om bij nieuwe standaarden tegenwoordig breder te kijken dan alleen de huisartsen en waar mogelijk aansluiting zoeken bij andere organisaties/specialismes dus ga ik er vanuit dat dat voor deze standaard ook het geval zal zijn.

Overigens is het ook mijn ervaring dat het meestal in goed overleg gaat en sluit ik me bij de standaard aan, bij aankomst van de ambulance nemen zij na overdracht de regie over (en wel graag even luisteren naar de overdracht  )